教案首页第 一 次课 授课时间 2014.12.10 教案完成时间_2014.12.6_课程名称腹外疝病人的护理年级 2012专业、层次本科在读教员韩月学号授课方式(大、小班)大班学时1学时授课题目（章、节）第二十三章 第一节 概述；第二节 腹股沟疝 基本教材或主要参考书 第5版 外科护理学教学目的与要求：一、识记：1、能描述疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝的概念。2、能列出常见疝的种类。二、理解：1、能说明腹外疝发生的原因，2、能比较4种常见类型的临床特点。3、能比较腹股沟斜疝和直疝的临床特点及区别。三、运用：1、能运用护理程序进行腹外疝手术病人的手术前后护理。2、能运用所学相关知识，预防腹外疝手术后并发症的发生。四、教学重点:腹外疝的病因病理、腹股沟斜疝与直疝的临床特点区别、手术方法。五、教学难点: 斜疝、直疝的鉴别、腹股沟管的解剖。大体内容与时间安排，教学方法：概述及定义-2分钟 腹外疝的病因及发病机制-4分钟 腹外疝的病理解剖及临床类型-6分钟 腹股沟疝定义及解剖 -14分钟 腹股沟疝发病机理-4分钟 腹股沟疝的临床表现-6分钟 腹股沟疝的诊断及治疗-10分钟腹股沟疝的健康教育-4分钟 合计 50分钟 教学方法：通过对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹外疝的概念，病因，说出斜疝、直疝的鉴别，临床特点。病案分析让学生能正确鉴别各种病理类型的直疝、股疝。 教研室审阅意见：_（教学组长签名）_（教研室主任签名）2012年 2 月 28日基 本 内 容辅助手段和时间分配腹外疝External Abdominal Hernia第一节 概述 【概念】 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。 【病因与发病机制】 1、腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 2、腹内压力增高（腹外疝形成的重要诱因）：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。 【病理解剖】 腹外疝组成：疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖；腹外疝的发生以小肠最为多见，大网膜次之。 【腹外疝类型】 易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。 1、易复性疝：最常见，腹外疝在病人站立、行走、咳嗽的所致腹内压增高时突出，于休息、平卧或用手将疝内容物向腹腔推送时可回纳入腹腔。 2、难复性斜疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者，原因：疝内容物反复突出、疝内容物多、滑动性疝。 3、嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。多发生在腹内压骤升时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳。可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械肠梗阻的表现。 4、绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管 及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽，弹性和蠕动能力，终于变黑坏死。第二节 腹股沟疝 【概念】腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。 腹股沟和可分为斜疝和直疝两种。1、疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝，斜疝是最多见的腹外疝。 2、疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进人阴囊，为腹股沟直疝。 【病理解剖】 腹股沟管解剖 腹股沟管大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为45cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅主要辅助手段：PPT 2分钟 4分钟 6分钟 （2分钟）有解剖图片 （4分钟） 14分钟 （4分钟） （10分钟）有解剖图片小 结教案的精彩之处：1、腹股沟斜疝和直疝的临床特点区别表、具有腹外疝、腹股沟直疝与斜疝典型特征的病例解剖和临床表现的图片。2、腹股沟管和腹股沟区的病理解剖内容详细，可以更好的让同学们理解腹股沟疝的形成原因及机制。3、重要的知识点都用黑色粗体字表示出来。教案的问题之处：1、 腹股沟疝的治疗及诊断方面内容不是很完善。2、 没有将腹股沟疝的健康教育放进去。教案的改进：1、 查阅关于腹股沟疝的书籍和资料，完善了有关腹股沟疝的各种手术治疗方法。2、 有关于疾病的健康指导对于病人来说是除去治疗外最重要的内容，及时的将疾病的健康指导补充进来。复习思考题、作业题思考题：名词解释-直疝三角、腹股沟斜疝 简答题-斜疝和直疝如何鉴别作业题：1、如何鉴别腹股沟斜疝和直疝,手术方式如何选择？ 2、疝修补的方式有几种？下次课预习要点 下节课我们要学习的是第三节其他腹外疝包括股疝、切口疝、脐疝，理解并掌握这三种疝的定义，发生机制。实施情况及分析基 本 内 容（续页2）辅助手段和时间分配 2、腹股沟直疝：多见于老年人、体弱者，不易发生嵌顿，疝内容物常为小肠或大网膜，不伴有疼痛等症状。腹股沟斜疝和直疝的临床特点区别 斜疝 直疝 发病年龄 见于儿童及成年人 仅见于老年人 突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三角突出， 可进阴囊 不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形， 半球形，基底较宽 上部呈蒂柄状 回纳疝块后 疝块不在突出 疝块仍可突出 压住深环 精索与疝囊的 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 关系 疝囊颈与腹壁 疝囊颈在腹壁下动脉 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 下动脉的关系 外侧 嵌顿机会 较多 较少 【诊断及治疗】 一、辅助检查 1、透光实验 用透光实验检查肿块，因疝块不透光，故腹股沟斜疝呈阴性。幼儿疝块因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。 2、实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例升高。 3、影像学检查 疝嵌顿或绞窄时X线检查可见肠梗阻征象。 二、疝手术方法的种类 1、传统的疝修补术 其基本原则是高位结扎疝囊，任何疝均需进行高位结扎，儿童（ 12 岁）只需行高位结扎，即可达到治愈效果。有经腹外及腹内两种方法。 高位结扎的标志：腹膜外脂肪疝环（颈）水平腹壁下动脉搏动；加强或修补腹股沟管管壁，也即疝囊高位结扎术和疝修补术（高位结扎+腹股沟管重建+内环口修补）。 2、无张力疝修补术 在无张力情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点。 3、经腹腔镜疝修补术 临床应用较少。 三、护理措施术前： 1、卧床休息 避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。 2、消除引起腹内压升高的因素 积极处理慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。 3、嵌顿性绞窄性疝的观察与护理 加强病情的观察，禁食、胃肠减压，遵医嘱输液等。术后： 1、卧床休息与活动 术后当天取平卧位，次日可改为半卧位，卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体，无张力疝修补术的病人一般术后次日即可下床活动。 2、饮食护理 术后6-12小时，若无恶心、呕吐，可根据病人食欲进食。行肠 10分钟基 本 内 容（续页1）辅助手段和时间分配环。它们的大小一般可容一指尖。 以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。 腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。 女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。直疝三角（Hesselbach三角），直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧 边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。 腹股沟区的解剖层次 腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层： 1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。 2)腹外斜肌：其在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。该腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股沟韧带。韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带（陷窝韧带），为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带， 这些韧带在腹股沟梳传统的修补手术中极为重要。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。腱膜 深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤。 3）腹内斜肌和腹横肌： 腹横肌在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰或称联合腱止于耻骨结节。