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第二十四章 治疗慢性心功能不全药,充血性心力衰竭(慢性心功能不全,CHF)是多种病因所致心脏泵血功能降低,不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促,疲乏,外周水肿或肺水肿等。,一、CHF的基本病理生理学,(一)CHF时心肌功能和结构变化 1. 心缩舒功能障碍 2. 心肌细胞调亡 3. 心肌肥厚与重构,(二)CHF时神经内分泌变化 1. 交感神经系统激活 2. RAAS激活 3. 精氨酸加压素(AVP)和内皮素(ET)增多使血管收缩。 4. 肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。 5. 内皮细胞松弛因子(NO)释出减少,二、常用抗CHF药物 1. 强心苷类:地高辛、毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)、洋地黄毒苷,2. R-A-A系统抑制药: ACE抑制药:卡托普利 AT1受体阻断药:氯沙坦 醛固酮拮抗药:螺内酯,3. 利尿药:氢氯噻嗪 4. 受体阻断药:美托洛尔,5.其他 血管扩张药:硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等 钙拮抗药:氨氯地平 非苷类正性肌力药:米力农、维司力农,1. 定义:是具有强心作用,选择性作用于心肌,加强心肌收缩力的苷类化合物。,第一节 强心苷类(CG),2. 来源:从植物中提取,如洋地黄 毒甙,地高辛,去乙酰毛花甙丙等,来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等;动物,化学结构 由糖与甙元两部分组成,3.结构,分类 慢效 中效 短效 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30 蛋白结合率% 97 25 少 肝肠循环% 26 7 少 消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h,常用强心苷体内过程比较,1. 对心脏作用 (1)加强心肌收缩力(正性肌力作用),特点: 加强心肌收缩力; 降低衰竭心脏的心肌耗氧量; 增加衰竭心脏的心输出量。,药理作用,影响心肌耗氧量的因素: 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 ,(2)减慢心率(负性频率作用)间接 心输出量敏化窦弓压力感受器反射性兴奋迷走神经心率;,(3)对心肌电生理的影响:直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。 兴奋迷走神经:降低窦房结的自律性;缩短心房肌的有效不应期(ERP);减慢房室传导,用阿托品可对抗。 大剂量直接抑制房室传导,用阿托品不能对抗。,提高浦肯野纤维的自律性,有效不应期(ERP)缩短,易诱发心律失常。,4. 对心电图的影响: T 波幅度变小、低平甚至倒置(早期);S-T 段降低呈鱼钩状(动作电位复极化2 相缩短);Q-T 间期缩短(心室动作电位时程缩短); P-R 间期延长(A-R传导减慢); P-P 间期延长(心率减慢)。,2. 利尿作用 通过正性肌力作用,心排出量,肾血流量利尿。 抑制肾小管Na+、K+-ATP酶,抑制肾小管对Na+的重吸收,排Na+利尿。,3. 对神经系统的作用 兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器,减慢心率和房室传导。 中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。,4. RAAS:降低血浆肾素活性,抑制RAAS形成而保护心脏。,强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。,抑制Na+ -K+ - ATP酶,胞内Na+ ,促进Na+ - Ca2+ 交换机制,使Ca2+ 内流,导致胞内Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心作用。,强心作用机制,强心苷为什么能使心肌胞内Ca2+增加呢?,中毒量则增强交感神经活性,同时重度抑制Na+ -K+ -ATP酶,使胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加,K+ 减少而致各种心律失常。,禁钙补钾!,1. 慢性心功能不全(充血性心力衰竭,CHF):,临床应用,2. 某些心律失常: (1)心房颤动 :350-600次/分,不规则。,(2)心房扑动:250-300次/分,规则,CG通过抑制房室传导,使较多的心房冲动不能下传到心室,从而减慢心室率,增加心输出量,改善循环障碍。,(3)阵发性室上性心动过速,CG可缩短心房的有效不应期,折返冲动 ,使扑动变成颤动,进而通过治疗房颤的机制产生疗效。,(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引起CHF疗效较好。 (2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症的CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。 (3)对机械因素所致者,如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等,无效。,不良反应及防治 安全范围小。,1. 中毒症状 (1)心脏毒性(各型心律失常):是CG中毒最严重的反应。 快速型心律失常如室性早搏;房室传导阻滞;窦性心动过缓等。,(2)胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。 (3)CNS反应:头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍:黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。,2. 预防: (1)避免诱发中毒因素;用药期间,应禁钙补钾; (2)观察中毒先兆和心电图变化 ; (3)监测血药浓度,剂量个体化。,3. 治疗: (1)一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药; (2)快速型心律失常,除补钾外,并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗;,(3)缓慢型心律失常,可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v,能结合并中和地高辛。,用法,1. 全效量法(洋地黄化量):指在短时间内给病人足够的药量,以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量,也就是维持量。,(1)速给法:24h内达到全效量,适用于病情危急,2W内没用过CG者。 (2)缓给法:3-4d达到全效量,适用于轻症,2W内用过CG者。,2每日维持量法:地高辛逐日恒量给药法:根据t1/2 (36h) 给药,经67 天可获治疗效果。,药物相互作用 1. 奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、 普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。(置换组织中的地高辛) 2. 苯妥英钠则可降低。 3. 拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。 4. 与受体阻滞药和利舍平合用,可导致房室传导阻滞。,第二节 ACEI和AT1,ACEI和AT1 通过降低代偿性升高的RAAS的活性,扩张血管,减轻心脏负荷,改善血流动力学。抑制CHF时的心肌重构,改善心肌的顺应性和舒张功能,缓解或消除症状。,一、血管紧张素转化酶抑制药( ACEI) 常用的有:卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、雷米普利(ramipril)等。,【药理作用】 1抑制ACEI的活性:降低Ang含量;减少缓激肽的降解,提高缓激肽在血中的含量,进而促进NO、PGI2的生成。,2改善血流动力学: 降低血管阻力,增加心排出量;降低肾血管阻力,增加肾血流量。,3抑制心室重构及血管壁增生, 提高心肌及血管的顺应性。,4抗糖尿病作用:增加对胰岛素的敏感性(通过增加缓激肽在血中的含量)。,【临床应用】,1充血性心力衰竭: 抑制Ang的形成,干预交感神经和RAAS,阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。,2高血压和糖尿病肾病: ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病,无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。,第三节受体阻滞药,美托洛尔(metoprolol),【药理作用】 1逆转心肌重构: 长期使用阻断受体可防止心脏病的发展,逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。,2改善心功能和心肌缺血: 抑制RAAS和血管加压素的作用,减轻心脏的前、后负荷。减慢心率,以降低心肌耗氧量,利于心肌供血。 3抗快速型心律失常。,【禁忌症】 支气管痉挛性疾病。 心动过缓及低血压。 房室传导阻滞。 急性心力衰竭。,
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