社康中心中医体质辨识评估表姓名： 性别： 年龄：1.您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）没有 很少 有时 经常 总是2.您容易疲劳吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）没有 很少 有时 经常 总是3.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？没有 很少 有时 经常 总是4.您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）没有 很少 有时 经常 总是5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）没有 很少 有时 经常 总是6.您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）没有 很少 有时 经常 总是7.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？没有 很少 有时 经常 总是8.您容易感到害怕或受到惊吓吗？没有 很少 有时 经常 总是9.您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）BMI指数=体重(kg)/身高2(m)BMI24 24BMI25 25BMI26 26BMI28 BMI2810.您眼睛干涩吗？没有 很少 有时 经常 总是11.您手脚发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）没有 很少 有时 经常 总是12.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）没有 很少 有时 经常 总是13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）没有 很少 有时 经常 总是14.您容易感冒吗？（指每年感冒的次数）1年2次 1年感冒2-4次 1年感冒5-6次 1年感冒8次 几乎每月都感冒15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？没有 很少 有时 经常 总是16.您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？没有 很少 有时 经常 总是17.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时吗？）没有 很少 有时 经常 总是18.您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩）没有 很少 有时 经常 总是19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）没有 很少 有时 经常 总是20.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）没有 很少 有时 经常 总是21.您皮肤或口唇干吗？没有 很少 有时 经常 总是22.您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？没有 很少 有时 经常 总是23.您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？（指脸上或鼻子）没有 很少 有时 经常 总是24.您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？没有 很少 有时 经常 总是25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？没有 很少 有时 经常 总是26.您感到口干咽燥、总想喝水吗？没有 很少 有时 经常 总是27.您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）没有 很少 有时 经常 总是28.您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）腹围80cm，相当于2.4尺 腹围80-85cm，相当于2.4尺-2.55尺腹围86-90cm，相当于2.56尺-2.7尺 腹围91-105cm，相当于2.73尺-3.15尺腹围105cm，相当于3.15尺29.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）没有 很少 有时 经常 总是30.您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶上）没有 很少 有时 经常 总是31.您容易大便干燥吗？没有 很少 有时 经常 总是32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）没有 很少 有时 经常 总是33.您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）没有 很少 有时 经常 总是 评估时间： 评估人：