疑难病例讨论- -新生儿肺炎合并先天性心脏病的护理时 间：2016年4月24日地 点：滨湖医院儿科教研室主 持 人：吴万云参加人员：吴万云、周芳芳、李燕、巩芳芳、石盼文、曹姗姗、陈玲、赵玉荷、唐洁、张静、李倩倩、汪蕾、程静静、姚黎明、袁媛、丁亚丽、武园园、潘龙凤、阳芳。吴 (主管护师)： 大家下午好，今天召集大家讨论78床的病情、治疗及护理，患儿入院诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。此患儿病情复杂，希望大家踊跃发言，各抒己见，结合临床护理经验，给患儿提供一套最优的护理方案，使患儿在我们的精心护理下能够健康出院。下面潘先来汇报一下病史。吴 (主管护师)：一、病史特点：1.患儿，男，3天；2. (代)呛奶后面色青紫20分钟；3. 患儿系G3P1，孕39+2周，于2016.4.17.13:40在我院产科因“巨大儿”剖宫产娩出，生时羊水II污染，Apgar评分10-10分，否认胎膜早破及生后窒息抢救史，予配方奶喂养，吃奶差，患儿于今日下午15:30左右喂奶时出现呛奶后，随之渐渐出现面部青紫，吸氧后未见好转，遂由产科直接转入我科住院诊治。病程中患儿精神反应欠佳，吃奶差，大便黄色，小便量偏少。产科已肌注维生素K1。4.查体：神志清楚，精神反应欠佳，全身皮肤散在红色皮疹，皮肤稍黄染，胸廓饱满，口周及四肢青紫明显，呼吸浅快，约95次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，脐带未落，双侧睾丸未降至阴囊，四肢肌张力正常，原始反射减弱。二、诊疗经过：目前诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。入科相关检查回报示： 2016-04-20血常规检验报告：白细胞17.86*109/L，中性粒细胞%68.80%，淋巴细胞%15.90%，红细胞4.72*1012/L，血红蛋白163.0g/L，血小板151.0*109/L，C-反应蛋白 12.57mg/L。2016-04-20生化检验报告：钾4.81mmol/L，钠142.6mmol/L，氯105.7mmol/L，钙2.090mmol/L，尿素2.80mmol/L，肌酐46.8umol/L，尿酸212.7umol/L，肌酸激酶107U/L，肌酸激酶同工酶37.0U/L，总蛋白55.90g/L，白蛋白36.90g/L，球蛋白19.00g/L，白球比1.94，总胆红素145.5umol/L，结合胆红素7.1umol/L，非结合胆红素138.4mmol/L，谷丙转氨酶21U/L。2016-04-20生化检验报告：降钙素原0.21ng/mL。大便常规+隐血未见异常；入科血气分析（4.20.15:57）PH:7.23，PCO2:67mmHg，PO2:14mmHg，HCO3:21.0mmol/L，BE:-1.5mmol/L，SO2:12%；复查血气分析（4.20.23:59）PH:7.26，PCO2:59mmHg，PO2:35mmHg，HCO3:22.20mmol/L，BE:-1.9mmol/L，SO2:57%；2016-04-21生化检验报告：Q热立克次体-IgM抗体阴性，肺炎支原体-IgM抗体阴性，肺炎衣原体-IgM抗体阴性，嗜肺军团菌-IgM抗体阴性，乙型流感病毒-IgM抗体阴性，甲型流感病毒-IgM抗体阴性，副流感病毒-IgM抗体阴性，呼吸道合胞病毒-IgM抗体阴性，腺病毒-IgM抗体阴性。2016-04-23生化检验报告：巨细胞病毒-IgG阳性，巨细胞病毒-IgM阴性；痰真菌培养：经48小时培养无菌生长；2016-04-23血常规检验报告：白细胞13.60*109/L，中性粒细胞%63.50%，淋巴细胞%21.70%，红细胞4.77*1012/L，血红蛋白167.0g/L，血小板184.0*109/L，C-反应蛋白2.50mg/L。2016-04-23生化检验报告：钾3.98mmol/L，钠133.7mmol/L，氯94.4mmol/L，钙2.150mmol/L，尿素3.90mmol/L，肌酐29.7umol/L，尿酸134.2umol/L，总蛋白50.90g/L，白蛋白31.60g/L，球蛋白19.30g/L，白球比1.64，总胆红素81.4umol/L，结合胆红素13.5umol/L，非结合胆红素67.9mmol/L，谷丙转氨酶27U/L，降钙素原0.09ng/mL。床边胸片：双肺纹理模糊，双肺内片状高密度影，考虑炎症性病变；胸部CT:两肺内片状高密度影，考虑炎症性病变，左肺下叶类圆形软组织密度影，建议治疗后复查；心脏彩超：复杂性先天性心脏病：继发孔型房间隔缺损（上腔静脉型），双向分流， 动脉导管未闭（管型），中重度三尖瓣反流，提示肺高压， 轻中度二尖瓣反流，肺动脉瓣血流速度增快，右冠状动脉内径增宽， 冠状静脉窦扩张，提示永存左上腔静脉可能。头颅MRI:脑实质平扫未见异常信号。床边心电图：窦速。院外会诊：考虑1.重症肺炎2.先天性心脏病3.双侧睾丸缺如4.新生儿脑损伤；建议：1.进一步检查明确先心类型、睾丸情况；2.继续抗感染、雾化治疗；3.随诊。吴 (主管护师)：我们先来了解一下新生儿肺炎及先天性心脏病相关知识，再提出护理问题，制定措施，解决问题。先请李燕护士长，带我们复习相关知识。 李燕(主管护师)：新生儿肺炎根据病因不同可分为：新生儿吸入性肺炎和新生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。1.新生儿吸入性肺炎新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。临床除有气道阻塞、呼吸困难为主要临床表现的综合征外，胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改变。吸入物的性质、量以及吸入深度不同，临床表现也各异。（1）羊水吸入肺炎 指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水。一般指羊水未被污染，临床轻重与羊水吸入量多少有关。（2）胎粪吸入性肺炎 是宫内或产时吸入较多混有胎粪的羊水，是产前或产时发生的最常见的吸入性肺炎。以呼吸窘迫为主要临床表现的综合征。病理改变为呼吸道的机械性阻塞和化学性炎症。多见于足月儿或过期产儿。（3）乳汁吸入性肺炎 指乳汁在吞咽时被吸入呼吸道，引起窒息、呼吸困难等表现，肺部继发感染时与细菌性肺炎相似。严重程度与吸入的量和次数有关。2.新生儿感染性肺炎可发生在产前、产时或生后。先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的情形。先天性心脏病发病率不容小视，占出生活婴的0.4%1%，这意味着我国每年新增先天性心脏病患者1520万。先天性心脏病谱系特别广，包括上百种具体分型，有些患者可以同时合并多种畸形，症状千差万别，最轻者可以终身无症状，重者出生即出现严重症状如缺氧、休克甚至夭折。根据血液动力学结合病理生理变化，先天性心脏病可分为发绀型或者非发绀型，也可根据有无分流分为三类：无分流类（如肺动脉狭窄、主动脉缩窄）、左至右分流类（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）和右至左分流（如法洛氏四联症、大血管错位）类。少部分先天性心脏病在5岁前有自愈的机会，另外有少部分患者畸形轻微、对循环功能无明显影响，而无需任何治疗，但大多数患者需手术治疗校正畸形。随着医学技术的飞速发展，手术效果已经极大提高，目前多数患者如及时手术治疗，可以和正常人一样恢复正常，生长发育不受影响，并能胜任普通的工作、学习和生活的需要。一般认为妊娠早期（58周）是胎儿心脏发育最重要的时期，先天性心脏病发病原因很多，遗传因素仅占8%左右，而占92%的绝大多数则为环境因素造成，如妇女妊娠时服用药物、感染病毒、环境污染、射线辐射等都会使胎儿心脏发育异常。尤其妊娠前3个月感染风疹病毒，会使孩子患上先天性心脏病的风险急剧增加。先天性心脏病的种类很多，其临床表现主要取决于畸形的大小和复杂程度。复杂而严重的畸形在出生后不久即可出现严重症状，甚至危及生命。需要注意的是一些简单的畸形如室间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在地发展加重，需要及时诊治，以免失去手术机会。主要症状有：1.经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎。2.生长发育差、消瘦、多汗。3.吃奶时吸吮无力、喂奶困难，或婴儿拒食、呛咳，平时呼吸急促。4.儿童诉说易疲乏、体力差。5.口唇、指甲青紫或者哭闹或活动后青紫，杵状指趾（甲床如锤子一样隆起）。6.喜欢蹲踞、晕厥、咯血。7.听诊发现心脏有杂音。 (主管护师)：我们结合病史及以上相关知识给患儿制定护理计划及措施。（主管护师）： 1、感染的预防：维持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如： 胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不 稳定、大便隐血或肉眼血便等。 将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在2224，相对湿度55%65%。 密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。 体温高于38，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。 每个班次测量腹围1次，观察有无腹胀及有无肠鸣音；观察胃液残留量 及引流液的 性状。 腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。 遵医嘱禁食714d，胃肠减压期间做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护 理，每次便 后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤 的完整性，预防臀红。 遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。 严格记录患儿24h液体出入量。 持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏 睡及休克的 症状及体征。 监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异 常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化， 及时采取适当的干预措施 2、人工呼吸机的管理 ：每周换1次管道，注意连接管有无松动、破 损，不得与外界空气相通。及时消除蛇管内、回水弯内的水，更换附着有 痰及唾液的管道或消毒后再用。加温、加湿器内的水要用无菌蒸馏水，每 日更换1次，水少时应补充。潘（护师）：促进患儿的舒适感：仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情 况及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反应。 对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。 如患儿腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。 注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避 免碰压腹部，可取侧卧位。 保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对 患儿的刺激。张护士）：维持水及电解质平衡：严格记录患儿24h出入量：准确记录 出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按医嘱输液，合理安排 补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。 监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体 重曲线，体重下降每天最多不超过体重的1%2%，早产儿最多不下降体重 的 15%20%，足月儿最多不下降体重的5%10%。 评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患 儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加， 例如光疗的患儿一般增加20%