直肠癌病例讨论一般资料 姓名：高洁 性别：女 年龄：70 婚姻状况：已婚 职业：退休人员 民族：汉族 籍贯：山东省主诉 大便带血、里急后重8月余，加重三天。现病史 患者于2012年10月出现大便带血，出血呈鲜红的，曾在当地医院就诊，初步诊断混合痔，给与对症治疗，症状缓解不明显，此后患者出现间断大便带血，有时呈鲜红色，有时呈深红色或浅红的，并出现里急后重，再次到医院就诊，建议做结肠镜检查，排除结肠肿瘤，患者拒绝检查，给与云南白药对症治疗，症状时好时坏，近三天来，患者出现大便带血，呈深红色，并出现里急后重，故来我院就诊，门诊以“直肠占位”收住院，患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，小便正常，体重无明显变化。既往史 患“回盲部结核切除术”54年，恢复良好，于2013.2.6患急性心肌梗死于齐鲁医院抢救治疗，后间断服用倍他乐克治疗，症状缓解，无高血压病史，无糖尿病病史，无重大外伤手术史，无输血史，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区久居史。生活规律，无冶游史，无烟酒习惯，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 婚育史：25岁结婚，育有两子，配偶及孩子身体健康。 月经史：13/5-7/25-39/50，月经规律，经量正常，无痛经史。 家族史：父母已故，否认家族中有遗传性疾病可记载。体格检查(2013,6,13) 体温36.6，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/70mmHg。患者女性，发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜颜色正常，无水肿，无皮疹，毛发分布正常，无压疮。全身浅表淋巴结未触及肿大，周围血管阴性。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧乳房对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。脊柱呈生理性弯曲，脊柱正常，四肢无畸形，双下肢无水肿，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。外科检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，右侧腹部有长约30厘米的刀口疤痕。患者膝胸位，肛门指诊，于右前壁可触及一质硬包块，固定，轻度压痛，指套带血，色呈暗红色。辅助检查（2013.6.13）：B超示：1,符合胆囊炎声像图，胆总管扩张。2，右肾囊肿。3，左肾错构瘤化验室检查 肝功：总蛋白60(62-85g/L) 前白蛋白119（200-400g/L） 血常规：血红蛋白76（110-150g/L） 便常规：隐血阳性+初步诊断 1，直肠占位 2，胆囊炎 3，右肾囊肿 4，左肾错构瘤直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，直肠是大肠癌好发的部位，发病率高，在我国占全身癌肿第三位，英、美等国更多见，占第二位，每年约有4万5万人死于此病，早期直肠癌根治手术后，5年生存率达90%以上，晚期则低于20%，发病年龄多在40岁以上，但40岁以下也不少见。男女性比例为231。癌肿在直肠部多在下2/3部位，通过直肠指检可扪及。但癌肿初起缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便又易与内痔出血、菌痢等疾病相混淆，有报道误诊率竟达88.57%，故欲提高直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊断和早期合理的治疗 。概述：指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。肿块表面高低不平，质地坚硬，宛如岩石，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。好发于40-60岁，男性多于女性。 病因 饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌 直肠慢性炎症 癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤） 遗传因素分型 大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型扩散与转移：直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移临床表现 直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛 肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻 肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染 侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛 晚期：黄疸、腹水、恶液质治疗原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。 最近研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可。常规手术：1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌2.保留肛门的根治方法：Dixon术3.不保留肛门治疗法：Miles术4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。护理诊断：（1）排便改变：与疾病和化疗放疗有关。（2）营养失调：摄入低于机体需要量，与排便次数增多、放疗后胃纳差有关。（3）潜在并发症：感染，放疗副反应等。（4）焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经济过重有关。（5）知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护 理的知识。术后治疗治疗要点：消炎抗感染治疗 祛痰治疗 补液营养治疗护理措施: 1.病情观察： （1）回病房后，应密切观察患者生命体征的变化，伤口敷料的渗血、渗液以及引流液的情况，造瘘口血运是否良好。 （2）观察切口愈合情况。 2.卧位与活动：（1）常规给氧，保暖，防止误吸，麻醉清醒后6h（生命体征平稳）后给与半卧位，以利于引流。若为人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便及肠液流出污染腹部切口。（2）开腹术后的早期活动十分重要，有利于机体和胃肠道功能的恢复，还可促进有效排痰，减轻患者的心脏负荷，预防肺部感染。如病情平稳，术后24h即可开始床上活动，72h后下床活动。术后的卧床休息使得肌肉萎缩.退化，削弱肺功能，诱发静脉血流和血栓形成。故在疼痛可以忍受的情况下，应该鼓励术后早期下床活动。 3.多种管道护理：患者同时有胃管、尿管、氧气管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。 4.饮食指导：（1）禁食3-4天，待肠蠕动恢复，肛门排气（人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出）后，可进流食，如无腹胀可进半流食，1周后进半流食，2周左右后可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口愈合。（2）为了防止人工肛门排出的大便有恶臭，患者宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气， 5.预防感染：（1）遵医嘱应用抗生素。（2）禁食期间应给予补液，保持水、电解质、酸碱平衡。注意控制输液滴数，特别是高热量的液体，不宜过快，减轻患者心脏负荷。（3）做好基础护理，定期更换床单，早中晚进行口腔护理，每日更换引流袋。 6.皮肤护理：预防皮肤破损，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，保持床单被褥清洁，鼓励协助病人增加活动量等。 7.术后健康指导 1.有规律的生活，精神舒畅；适当进行户外活动。 2大肠癌术后的患者饮食应选择易消化、高蛋白、低脂肪和低纤维素的食品。坚持少量多餐，进食温和性食物，避免食用刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物，对乳制品敏感性强的患者禁用乳制品。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等。 3.清洗局部皮肤、便后用温水坐浴、局部涂擦防湿乳剂或氧化锌软膏等，是肛周皮肤清洁和干燥。教会患者适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。从上到下依次为 鼻氧管 胃管 深静脉置管 心电监护各导联线 腹部及会阴部各引流管 留置导尿管一、氧气1 、氧气吸入的目的 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧 术后氧气吸入促进伤口愈合2、持续低流量吸氧 2L/min3、妥善固定 保持管道通畅4、定时更换湿化瓶5、指导患者注意事项及用氧安全二、胃管留置胃管的目的 术前有利于胃肠道准备 术后吸出胃肠内气体和胃内容物,减轻腹胀,促进肠蠕动尽早恢复 还可减少缝线张力和伤口疼痛,促进伤口愈合 术后护理 妥善固定于床边 保持引流通畅 胃管冲洗 口腔护理 观察引流液三、PICC管护理 每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。 每班观察局部情况。 每天输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。 每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。四 心电监护各导联线的护理各导联线摆放有序 避免缠绕打结轻拿轻放 避免损坏注意观察指导患者及家属五 腹部及会阴部各引流管的护理 合适的体位 妥善固定 保持有效负压及引流通畅 定时挤压引流管 密切观察引流液并做好记录六 留置导尿管的护理 留置导尿管的目的 妥善固定 保持引流通畅 预防泌尿系感染 观察尿液颜色 性质 量 遵医嘱准确记录尿量矮化砧嫁接的苹果树树冠体积小于乔化砧嫁接的苹果树树冠体积，矮化砧苹果树单株产量低于乔化砧苹果树，所以，栽植矮化苹果树必须根据不同的矮化砧木和不同类型的短枝型品种适当加大栽培密度