,类切口手术预防应用抗菌药物管理,湖北省第三人民医院 呼吸内科 杨 畅 2016-4-22,手术切口相关知识,1.手术部位感染 Surgical Site Infections (SSIs),指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,2.手术切口分类,按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同 清洁切口感染发生率为1， 清洁污染切口为7， 污染切口为20， 严重污染感染切口为40 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,3. 手术部位感染的细菌学,常见病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。 SSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,围手术期预防用药指证,类清洁切口大多无需预防使用抗菌药物（依靠无菌技术和手术操作） 需要预防使用抗菌药物的情况 （1）手术范围大、出血多、时间长 （2）手术涉及重要脏器 （3）有异物植入 （4）其他感染高危因素：年龄 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫低下者 营养不良者,1. 类清洁切口用药指证,2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案中明确规定，以下七种手术患者原则上不得预防使用抗菌药物： 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术,类清洁-污染切口大多需预防使用抗菌药物 污染较轻的类污染切口手术需要预防使用抗菌药物 严重污染的类切口，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,2. 其它类型切口用药指证,围手术期预防用药方法,药物选择 围手术期抗菌药物的选择应视预防用药的目的而定 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选常见手术预防用抗菌药物表（38号文件） 二代头孢对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防 氨基糖苷类有耳肾毒性，不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物（仅可用于泌尿系统手术） 大环内酯类属于抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药。MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青霉烯类不适用于手术预防用药,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,2. 使用方法,应在手术开始前0.5h2h给药，保证在发生污染前血清 及组织中药物已达到有效浓度 在手术室给药而不是在病房应召给药 剖宫产手术应夹住脐带后给药 应静脉给药，20-30 min滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过 h，或失血量1500ml，应术中给予第剂。,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的 药物浓度，不宜采用 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不宜连用3天,3. 预防SSI的其他措施,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛。,严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分 钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,THANKS,