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神经外科基本知识,头皮的解剖,头皮的解剖:依次为皮肤,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下层,骨膜。 1.皮肤:特点厚而致密,血管及淋巴丰富,内含大量的汗腺、皮质腺、毛囊及头发,发根穿过真皮直入皮下组织内,因而易于隐匿细菌。,头皮的解剖,2.皮下组织:位于皮下和帽状腱膜之间 皮下组织由具有连接皮肤和帽状腱膜的致密纤维性小梁,将皮下组织分隔成许多小叶,其间充满脂肪、血管和神经。纤维性小梁把皮肤和帽状腱膜层紧密结合宛如一层。头皮自颅顶撕脱时,常将此三层一并撕脱,使颅骨骨膜暴露。,头皮的解剖,3.帽状腱膜:为白色坚韧的膜状结构,前连额肌,后连枕肌,侧方与颞浅筋膜融合。,头皮的解剖,4.腱膜下层:为薄层疏松结缔组织,与颅骨外膜疏松结合,其中有许多导血管与颅内静脉窦相通。化脓感染时,感染可沿导血管延入颅内静脉窦,引起颅内感染或栓塞。,头皮的解剖,5.骨膜:贴附于颅骨表面,在颅缝处贴附紧密,其余部位贴附疏松,故骨膜下血肿可被局限在一块颅骨的范围之内。骨膜对颅骨的营养有一定的关系,但部分骨膜被剥离后,颅骨常不至于坏死。,头皮的血管、神经及淋巴,1.血管:头皮的血液供应非常丰富,动静脉之间有多个吻合支,若头皮创伤破裂,则出血凶猛,甚至导致休克。供应头皮的血管来自颈内外动脉系统,有额动脉、眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉、以及枕动脉,与动脉伴行得静脉,其血液都回流至颅内静脉窦,仅枕和颞部的静脉血,部分回流至颈外静脉,头皮的静脉借导血管与板障静脉、静脉窦相通。,头皮的血管、神经及淋,2.神经:除面神经分布于额肌、枕肌和耳周围肌外,颅顶部头皮的神经都是感觉神经。额部皮肤主要由三叉神经第一支眶上神经和滑车上神经分布。颞部皮肤主要由三叉神经第三支下颌神经的耳颞神经分布。耳廓后面的皮肤由颈丛的分支耳大神经分布。枕部皮肤由第二颈神经的枕大神经和颈丛的枕小神经分布。如枕大神经附近的瘢痕、粘连可引起枕大神经痛。,颅骨的解剖,颅骨分为脑颅和面颅。脑颅由8块骨组成。其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨,成对的有颞骨和顶骨。它们共同构成颅腔。颅腔的顶是穹窿形的颅盖,由额骨、枕骨和顶骨构成。,脑膜,脑的表面有三层被膜 由外向内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。 1.硬脑膜由两层坚硬致密的胶质纤维构成,缺乏弹性,在两层之间有薄层的网状组织,有血管和神经从中通过。其外层附于颅骨内表面,称为骨膜层,内层则称为脑膜层。,脑膜,2.蛛网膜:蛛网膜薄而透明,缺乏血管及神经。蛛网膜与硬脑膜之间是硬脑膜下腔,与软脑膜之间是蛛网膜下腔,腔内有蛛网膜小梁,充满脑积液。,脑膜,3.软脑膜:软脑膜薄且透明,紧贴于脑的表面,伸入到脑的沟裂中。脑的血管在软脑膜内分支成网,并进入脑实质浅层,软脑膜也随血管进至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内,形成脉络丛,分泌脑脊液。,脑的组成,脑脊液,在珠网膜下腔和脑室中,充满无色透明的液体脑脊液。正常成年人脑脊液的总量为100-150ML,其比重为1,呈弱碱性。脑室内的脉络丛是产生脑脊液的主要结构,每日的分泌量约在400-500ML。,脑脊液的流动方向,瞳孔的观察,正常成人瞳孔成圆形,直径2-4mm,双侧对称等大等圆,对光反射灵敏。 观察时要用聚光集中的电筒,对准两眼中间照射,对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射,在将光源分别移向双侧瞳孔中央,观察瞳孔的直接反射和间接对光反射,注意对光反射是否灵敏,并准确记录 。,瞳孔的观察,颅脑损伤时的瞳孔变化 1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现,如果伤后病人神志清醒,而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。 2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍,提示脑受压或脑疝。 3、双侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球固定伴深昏迷,则提示临终状态。,瞳孔的观察,4、双侧瞳孔缩小,光反应迟钝,则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血,也可能是大量应用镇静药所致。 5、双侧瞳孔时大时小、变化不定,对光反应差,常为脑干损伤的特征。 6、眼球震颤为小脑或脑干损伤。,颅神经,嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 外展神经 面神经 听神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经,颅神经,第一对叫做嗅神经,主要负责鼻子的嗅觉. 第二对叫做视神经,主管眼睛的视物功能. 第三对动眼神经,主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小. 第四对滑车神经,主管眼球向外下方的运动. 第五对三叉神经,此神经分为两部分,较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉;较小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作。 大的感觉神经又分为三支: 第一支叫做眼支,主要负责眼裂以上之皮肤、粘膜的感觉,如额部皮肤、睑结膜、角膜等处的感觉。 第二支叫做上颌支、主管眼、口之间的皮肤、粘膜之感觉,如颊部、上颌部皮肤、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感觉.。 第三支叫做下颌支,主管口以下的皮肤、粘膜之感觉,如下颌部皮肤、口腔粘膜下部及下牙的感觉。,颅神经,第六对外展神经,主管眼球向外方向的运动。 第七对面神经,主管面部表情肌的运动,此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉。 第八对前庭蜗神经,由两部分组成,一部分叫做听神经,主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经,其主要作用是保持人体的平衡。 第九对舌咽神经,主管咽喉部粘膜的感觉,一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉,益与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。 第十对迷走神经,除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外,还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。 第十一对副神经,主要负责转颈、耸肩等运动。 第十二对舌下神经,主管舌肌运动。,肌力分级,0级:完全瘫痪 级:可见肌肉收缩,但无肢体运动 级:在去除地心引力的影响后,肢体可做主动运动 级:可克服地心引力而做有限的主动运动 级;能做抵抗阻力的运动,但力量不足 级:正常肌力,格拉斯哥昏迷分级,在国际上由于词汇翻译有差异,影响判断病人意识的准确性,为了便于沟通,国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分,总分15分,最低分3分。14-12分为轻度昏迷,11-9分为中度昏迷, 8-4分为重度昏迷,且预后极差。,格拉斯哥昏迷分级,失语分类,失语分类,运动性失语:患者对他人语言能够理解,但部分或完全不能用语言表达,阅读时能理解词意,合并有书写障碍。主要由于额下回后部受损所致。,失语分类,感觉性失语:表示为患者不能理解他人的语言,听力尚好,也能发音,但发出的词汇杂乱无章。无语言表达能力,且阅读和书写都有障碍。主要是由于颞上回后部受损所致。,意识的观察?,嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,腰穿,腰穿,腰穿检查常取34或45腰椎间隙进行,这样就不会损伤脊髓神经。再者脑脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白细胞外,大部分是水,而且循环得很快。成人脑脊液总量为120150毫升,其产生的速度24小时为400500毫升,每天更新45次,也就是说脑脊液不断产生,不断吸收,经常处于不断更新状态,以保持动态平衡。所以,腰穿时取出24毫升脑脊液,10分钟即可补足,对身体不会产生影响。因此,如果病情需要作腰穿检查时,病人和家属应和医生很好地配合。,腰穿术后为什么要去枕平卧46个小时,不是更多或更少?,腰穿时脊髓腔中的脑脊液部分丧失,颅内压力要高于脊髓腔压力,脑脊液必然从颅内流向脊髓腔,去枕平卧就是去除重力因素所致流动过快。 为什么是46小时,因为这个时间后脊髓腔和颅内之间脑脊液流动基本恢复原有平衡,脑脊液生成也一定程度补充腰穿时所失去。,颅压高的症状,头疼 呕吐 视乳头水肿,颅内压分级,正常压力为5-15mmHg 轻度增高:15-20mmHg 中度增高:21-40mmHg 重度增高:大于40mmHg 一般多将压力大于20mmHg作为需要采取降颅压处理的界限。(儿童为051kPa)。,脑灌注压,对于重型颅脑损伤伴昏迷者(GCS8)应进行ICP监护,而且同时行脑灌注压(CPP)监测。这样不但能了解脑血流量,同时也可了解脑供氧量。 脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压 正常值为:70-90mmHg,特殊药物,20% 甘露醇:临床用于降低颅内压,减轻颅高压症状,作为小分子晶体必须快速输入才能起作用,一般输入250ML需要20分钟左右。穿刺部位不能随意乱动,以免甘露醇漏出血管,,特殊用药,尼莫同:扩张血管,改善脑供血,用于预防脑血管痉挛及治疗急性缺血性脑血管病。输入速度宜慢,若输入速度过快,可引起病人低血压。,
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