应用品管圈降低神经内科住院患者口服药漏服率的实践周川芬 舒红文（四川省崇州市人民医院，四川 崇州 ）摘要：应用品管圈活动降低神经内科住院患者口服药漏服率。方法：开展以“降低住院神经内科患者口服药漏服率”为主题的品管圈活动，运用PDCA循环的方法，对神经内科住院患者口服药漏服情况进行现状把握、目标设定、要因分析、对策制定并组织实施，比较分析实践效果。结果：通过开展品管圈活动，神经内科住院患者口服药漏服率由活动前的17.6%降低到活动后的7.5%。结论：品管圈活动在降低神经内科住院患者口服药漏服率中效果显著，提高了护理工作质量和患者满意度，激发了护理人员参与护理管理的意识和热情，提升了团队协作精神。关键词：品管圈；神经内科；口服药漏服率；实践效果Abstract: Application of quality control circle (QCC) can reduce the missed dose rate of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders. Method: We developed a workshop with the theme of “Reducing the missed dose rate of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders”. For the case of missed doses of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders, we applied the PDCA (plan-do-check-act) cycle to assess the current setting, set a goal, analyze essential factors, make decisions and execute plans. We analyzed the data and compared the practical effects. Result: The missed dose rate of oral medications in hospitalized patients with neurological disorders has been reduced to 7.5% from 17.6% through QCC. Conclusion：QCC has significant effect on reducing the missed dose rate of oral medications in patients with neurological disorders, improving the nursing quality and patients satisfaction, stimulating nurses management awareness and enthusiasm, improving the team cooperation.Key words: quality control circle; neurological disorder; oral medication; missed dose rate; practice effect口服药物治疗是病人住院期间重要的治疗手段, 确保患者的用药安全, 是患者十大安全目标之一。在临床工作中, 为病人正确实施药物治疗则是护士的重要职责。研究显示, 护理不良事件中, 给药错误居首位1,2。在日常护理工作中，病区护士长解决的患者对口服药的疑问甚至纠纷也占据很大比例。品管圈（quality control circle），是指在自愿的原则下，由同一工作场所的人员，自发地以小组形式组织起来，由成员主动提出，然后全体合作，利用品管手法，讨论及尝试解决工作现场存在或潜在品质问题的活动团体 3。2013年我院大力鼓励以品管圈为核心理念和方法的主题质量改进活动，组织了多次形式多样的品管圈基础知识的学习与培训， 从而提高护士的实际应用能力。我科于2013年7月12月首次开展了以降低神经内科住院患者口服药漏服率的品管圈活动，初见成效，现报道如下。1 成立品管圈小组我科于2013年7月由7名护士成立品管圈，命名为“无缝圈”，寓意为做到无缝衔接才能保障护理安全。圈员平均年龄27.7岁，平均护龄7.1年。设圈长一名，辅导员一名。圈长负责整个小组活动的策划与组织，每月组织圈会1-2次，经过圈员探讨会讨论分析现状、制定措施、组织实施，效果确认，各圈员均负责分管一项具体项目。2 活动安排遵循PDCA的步骤，按照品管圈的活动流程，以周为单位绘制出品管圈活动甘特图，全体参加开展主题活动。活动过程中，积极使用质量管理工具，对活动的进度进行监控和反馈，达到质量改进和提高。3 过程3.1选题采用品管圈活动主题矩阵表，由圈员经头脑风暴法提出科室目前存在的5个安全隐患作为主题并进行评价，对重要性、迫切性、圈员能力、圈员重视度4个维度的评分，确定以“降低神经内科住院患者口服药漏服率”为主题开展品管圈活动。经过查阅学习各种文献报导，将口服药漏服自定义为：根据医嘱要求服药时间2小时内未服用口服者，漏服率计算方法为：总漏服用次数/病人总数服药次数调查天数100%。3.2 现状调研2013年7月份为现状调研阶段，我科（神经内科）2012年同期平均日住院病人为62人，平均住院日9.2天。为对比活动前后效果评价，圈员确定调研对象为：此次住院主要疾病为神经内科疾患；每日需要服用3次口服药者；调查周期为7天。通过圈员进行观察记录并对责任护士、患者及家属沟通访谈的方式进行统计分析，得出调研对象口服药漏服结果为：共纳入调研患者共计47人次，应服用口服药次数为987次，漏服174次，漏服率为17.6%。漏服率原因的柏拉图统计结果见图1。图1 品管圈要因分析3.3 要因解析使用柏拉图的统计数据，根据80/20原则进行要因解析，可以明确患者漏服口服药的主要原因为患者忘记服用、外出及药物受潮和丢失（80%），并绘制我院神经内科住院患者口服药漏服原因鱼骨图见图2。要因主要原因为患者高龄忘记服药，各种原因导致家庭支持系统不足，患者及家属对口服药治疗不重视；护理人员健教落实不到位，环节管理未做到无缝斜街及材质和环境的管理存在疏忽。患者因素环节管理因素记忆力减退平衡力差特殊情况发药流程不规范高龄疾病所致忘记服药新开医嘱未交班药物丢失交接班不清对治疗不清楚对口服药治疗不重视视力下降神经内科患者口服药漏服医嘱查对缺陷未发出的药物未交班外出查对环节缺陷遵医性差给药前查对缺陷服药时间告知不清责任心不强药物健教不规范漏发床旁桌上有水药物重要性告知不清药品受潮对药物不熟悉消毒后药杯未干燥即用护士因素材料及环境图2 品管圈根因分析(椭圆圈起来的为主要原因)3.4 设定目标 根据现状值，结合圈员客观评估圈能力的基础上，将此次品管圈活动的目标值设为活动的四个月后口服药漏服率降低至9%以下。因为是首次组圈，圈能力的评分为2.75分,换算为55%（总分为5 分，100%）针对要因分析设定目标值在5%以下。目标值=现状值（现状值圈能力改善重点）=17.6%（17.60.550.8）=9.6%.3.5 对策拟定、实施及评价在圈会上圈员们运用头脑风暴方式展开讨论，提出对策共17项，全体圈员对每一项对策从可行性、圈能力、经济性等方面进行评价分析，最终确定12项对策为可实施对策，根据鱼骨图的根本原因分析将12项对策合并归纳成如下4方面策略集。3.5.1 注重沟通，保障宣教的有效性，从而提高患者的服药依从性据统计，神经内科患者近6成为老年患者。感知觉是个体衰退最早的机能，其中老化最明显的为视觉减退和听力下降4。品管圈辅导员、圈长负责定期组织全体护士学习常见、新增及专科药物的基本常识。此外辅导员还对科室护士组织进行沟通与人际关系的专题学习，希望护理人员能做到有效沟通。对视听觉减退的老年人采取书写方式及宣教后请患者复述一次的方法来判断沟通是否有效；在服药袋上用黑色记号笔清晰书写患者信息和服用的日期和时间，提醒患者准确服药；患者记忆力减退，印发图文并茂的简要药物使用手册，帮助患者掌握的药物知识。宣教方面还注重住院期间不离开医院、必要时留陪伴。在每班集中护理操作、医生查房时、每班交接时关心患者最近一次口服药是否已服用，遗忘者根据病情采取补救措施。如遇患者外出，在患者床单元放置粉红色温馨提示牌，上面写明“您有口服药未取，请凭此牌到护士站取药”，以此告知患者返回后取药。告知患者丢失、污染药物时告诉护士利于补发。对于经常外出的且依从性高的患者可以在患者离开前将患者离开期间的口服药提前发给患者，并详细告知服用方法。3.5.2 改善材质 活动前药杯的消毒是采取每周酒精擦拭，擦拭完后立即摆药会出现药品受潮现象，比如叶酸、维生素B12、甘草片等。活动时采用两套药杯，浸泡消毒、自然干燥后放入清洁储物箱中轮流使用的方法。每位患者新入院时发放一个专门放口服药袋的塑料药杯，这两项对策有效解决药物发给患者后受潮的现象。3.5.3 从环节管理入手，完善核心制度落实科内特设药品交接班专用篮和药品留言本，以便将没有发出的药物均放入专用篮内，特殊情况进行留言，有效避免交接班漏洞。圈长制定神经内科常用药物健康宣教模板。特殊药品、危重患者及不能自行服药的患者应协助服药，并确认服下5。需要检查的患者待患者检查返回并确认可以服药时再发放口服药。运用信息化手段打印出修改的口服药医嘱取代转抄口服药卡的方式，降低因手抄字迹潦草不清、增加环节等发生错误的几率，口服药需由两名注册护士查对无误后方可发药。3.5.4 加强工作责任心 在护理工作中，将失误降到最低的关键是护士高度的责任心。辅导员、圈长利用晨会时间、案例教育等对科室护士进行慎独精神的培育。圈员、辅导员参与查对，对护士已经查对即将发放的口服药再次查对，检查护士掌握药品及查对制度的实际情况并及时指导整改。制定详尽履行告知义务、发药时不能接听电话、在口服药治疗车上插放温馨提示牌“我正在认真核对发放药物，请勿干扰”等措施，规避漏发、错发药物的风险。 4.成果确认4.1 有形成果 品管圈活动前、后护士进行调研神经内科住院患者口服药漏服率的比较见表1（调研总数均为987，活动后漏服74人次，7.5%）。运用开源程序R的函数prop.test()提供的卡方检验, 我们计算出活动前后漏服百分比率差的p-值 (表1最后一列). 表1最后一行说明此次品管圈活动所采取的措施有效, 具有统计显著的p-值(0.001)，口服药漏服率下降至目标值以下。活动结束后，按照品管圈方法给出的公式，计算出目标达成率=(改善前改善后)/（改善前目标值）100%=（17.6%-7.5%）/(17.6%-9.6%)100%=126.3%。进步率=（改善前改善后）/改善前100%=（17.6%-7.5%）/17.6%100%=57.3%。原因活动前活动后活动前后例次（百分比）例次（百分比）百分率之差(百分率)(百分率)(统计p-值)无检查患者忘服68 (6.89%)36 (3.65%