2018年封开县文化馆暑期公益艺术培训班报名表姓 名性 别出生年月相片粘贴处（此处只贴一张照片，另张贴在身份证或户口本复印件正面的空白位置上）身份证号 码健康状况就读学校和班级第几次参加免费培训班家庭住址家庭电话意向报读公益培训班别 （以下由学员家长或监护人填写）家长或监护人联系方式爸爸姓名： 联系电话：妈妈姓名： 联系电话：能否依时接送您的孩子是否委托他人接送您的孩子（提示：若您委托他人接送您的孩子，请加附您的委托书和受委托人的身份证复印件）家长或监护人的承诺（如果同意本栏文字的内容并愿意承担相应的责任，请签字确认。）本人填写此表内容真实，愿意承担因本人不能依时接送自己的孩子而产生的一切后果和责任。家长或监护人签字： 日期： 年 月 日注：1、每位学员只能报读一个班。2、此表须用黑色钢笔或签字笔填写，要求书写内容真实，书写字体工整、清晰。