病例讨论记录表时间：2018.6.10地点：医生办公室参加人员：xxxxxxxxxxxxx病例报告人：xxxxxxxx病例简史：xxxx，女，69岁，因“腰及双膝关节疼痛不适2年余，加重10余天”于2018年6月20日08时19分由门诊拟“腰腿痛”收住入院。入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能活动轻度受限，L3/4、4/5、L5/S1棘间及两旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验右（-），左（-），加强试验右（-），屈颈试验（-），仰卧挺腹试验（+），4字征右（-），右膝关节周围压痛(+)，浮髌试验（），双膝腱反射（+），双跟腱反射（+）。相关检查：2018.06.16阜阳市第四人民医院腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。入院时中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级（很高危）4、慢性胃炎。治疗上予以中成药予以丹参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。发言人：xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，休息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治疗，症状未见明显缓解。病情时轻时重。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。故中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 。xxxx主治医师：回顾患者病史， 劳累后出现腰痛，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生；2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦遂重。故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛湿，通络止痛。xxxxx副主任医师：综合患者病史、病程、治疗过程及临床表现，诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况都能影响目前疗效。故同意原方案治疗。总结意见： 目前诊断考虑为：中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀夹湿 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 2、双膝骨性关节炎 3、高血压2级（很高危）4、慢性胃炎。处理：1. 维持原方案不变。2. 疏导患者焦虑情绪，并嘱咐患者注意防寒保暖、正确锻炼腰部等宣传教育。 医师：xxxx