患冠心病的常规运动康复程序：根据患者的评估及危险分层，给予有指导的运动。其中运动处方的制定是关键。需特别指出，每位冠心病患者的运动康复方案须根据患者实际情况制定，即个体化原则，但应遵循普遍性的指导原则。经典的运动康复程序包括3个步骤。第一步：准备活动，即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续510min；目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。第二步：训练阶段，包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间3090min。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。有氧运动：有氧运动所致的心血管反应主要是心脏的容量负荷增加，改善心脏功能。其对冠心病的治疗作用有：使冠状动脉管径增大、弹性增加；改善血管内皮功能.从而改善冠状动脉的结构和功能；促进冠状动脉侧支循环建立，代偿性的改善冠状动脉供血供氧能力；稳定冠状动脉的斑块；增加血液流动性，减少新发病变；有益于防控冠心病的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖等。常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动2040min，建议初始从20min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率35次/周，运动强度为最大运动强度的50%80%。体能差的患者，运动强度水平设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为80%。通常采用心率评估运动强度。常用的确定运动强度的方法有：心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前三种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法：心率储备法：此法不受药物(受体阻滞剂等)的影响，临床上最常用，方法如下：目标心率=(最大心率-静息心率)运动强度%+静息心率。例如，患者最大心率160次/min，静息心率70次/min，选择的运动强度为60%，目标心率=(160-70)60%+70=124次/min。无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。目标心率法：在静息心率的基础上增加2030次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表(620分)，通常建议患者在1216分范围内运动(表5)。表5对自我理解的用力程度进行计分的Borg评分表Borg评分自我理解的用力程度68非常非常轻910很轻11l2轻1314有点用力1516用力1718很用力1920非常非常用力阻抗运动：对冠心病的益处：与有氧运动比较，阻抗运动引起的心率反应性较低，主要增加心脏的压力负荷，从而增加心内膜下血流灌注，获得较好的心肌氧供需平衡。其他益处：增加骨髂肌质量，提高基础代谢率；增强骨骼肌力量和耐力，改善运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作；其他慢性病包括腰痛、骨质疏松、肥胖、糖尿病等也能从阻抗运动中获益。证据表明，阻抗运动对于血压已经控制的高血压患者是安全的，对心力衰竭患者亦主张进行阻抗运动。冠心病的阻抗运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带，其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气的影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周23次或隔天1次，初始推荐强度为：上肢为一次最大负荷量(onerepetitionmaximum，1-RM，即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量)的30%40%，下肢为50%60%，Borg评分1113分。应注意训练前必须有510min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50%80%，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。阻抗运动的时期选择：PCI后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或CABG后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。柔韧性运动：骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制的方式进行，并逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间615s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90s,期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10min左右，每周35次。第三步：放松运动，有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。因此，放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续510min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中心电及血压等监护。低危患者运动康复时无需医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。运动中有如下症状时，如胸痛，有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛；头昏目眩；过度劳累；气短；出汗过多；恶心呕吐；脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动上述症状仍持续，特别是停止运动56min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛.可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。6.冠心病患者日常生活指导：指导患者尽早恢复日常活动，是心脏康复的主要任务之一。应根据运动负荷试验测得患者最大运动能力以最大代谢当量(METmax)表示，将目标活动时的METs值与患者测得的METmax比较，评估进行该活动的安全性(表6)19。表6各种活动的能量消耗水平(用METs衡量)19能量消耗水平(METs)日常生活活动职业相关活动休闲活动体育锻活动3洗漱，剃须，穿衣，案头工作，洗盘子，开车，轻家务端坐(办公室)，打字，案头工作，站立(店员)高尔夫(乘车)，编织，手工缝纫固定自行车，很轻松的健美操3耙地，使用自动除草机，铺床或脱衣服，搬运6.7513.50kg重物摆货架(轻物)，修车，轻电焊/木工交际舞，高尔夫(步行)，帆船，双人网球，6人排球，乒乓球，夫妻性生活步行(速度4.86.4km/h)，骑行(速度1013km/h)，较轻松的健美操5花园中简单的挖土，手丁修剪草坪，慢速爬楼梯，搬运13.5027.0kg重物户外木工，铲土，锯木，操作气动工具羽毛球(竞技)，网球(单人)，滑雪(下坡)，低负荷远足，篮球，橄揽球，捕鱼步行(速度7.28.0km/h)，骑行(速度14.516.0km/h)，游泳(蛙泳)7锯木，较重的挖掘工作，中速爬楼梯，搬运27.5040.50kg重物用铲挖沟，林业工作，干农活独木舟，登山，乒乓球，步行(速度8km/h)，跑步(12min跑完1600m)，攀岩，足球游泳(自由泳)，划船机，高强度健美操，骑行(速度19.0km/h)9搬运大于40kg的重物爬楼梯，快速爬楼梯，大量的铲雪工作伐木，重劳动者，重挖掘工作手球，足球(竞技)，壁球，越野滑雪，激烈篮球比赛跑步(速度10.0km/h，骑行(速度21.0km/h)，跳绳，步行上坡(速度8.0km/h)开车所需能量消耗水平较低(3METs)。一般而言，病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动，但应告知患者避免在承受压力或精神紧张，如时间紧迫、天气恶劣、夜间、严重交通堵塞或超速等情况下驾驶。虽病情已稳定，心脏事件后患如果伴有以下情况之一者，即心肺复苏、低血压、严重心律失常、重度传导阻滞或心力衰竭，应延缓驾驶时间至3周以上。乘坐飞机因受高空气压影响，可能会有轻度缺氧。心脏事件后2周内乘坐飞机的患者应具备静息状态下无心绞痛发作、无呼吸困难及低氧血症，并且对乘坐飞机无恐惧心理。同时必须有伴同行，并备用硝酸甘油。患者心肌梗死后的性生活：尽管当前社会对性的话题日渐开放，但在心肌梗死康复计划中通常被忽略。患者及其配偶在医生面前对此问题也常难以启齿。医生同样觉得这是患者隐私，或因患者没有咨询过而认为他们这方面不存在问题。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活减少，大都源于患者及其伴侣的焦虑与不安，并非真正身体功能障碍所致。许多人错误认为性生活会诱发患者再次心肌梗死。事实上，这种情况很少发生，约为每小时2030/100万人20。一般情况下，建议患者出院24周后重新开始性生活，其中PCI后患者出院后1周，CABG后68周。通常性生活可使心率加快到130次/min，随之血压也会有所升高。如果患者能够在1015s内爬完20步楼梯未感呼吸急促、胸痛等症状，心跳与安静时相比增加不超过2030次/min，或进行心脏负荷试验，最大心脏负荷5METs21，患者进行性生活是安全的。如患者在性生活时出现心绞痛或其他相关不适，应及时停止并就医。同时应提醒患者随时备用硝酸甘油。要特别提醒患者，西地那非类药物与硝酸甘油严禁同时使用，以避免严重低血压，甚至导致生命危险。此外，某些治疗冠心病、高血压的药物可能对患者性功能有影响。如发生，及时更换药物。7.冠心病患者恢复工作的指导：临床发现，很多青壮年心肌梗死患者心脏功能虽恢复，但未回归工作岗位，而长期病假或申请退休。患者的社会功能明显受损，不仅影响患者生活质量，对社会来说，损失青壮年劳动力，也是巨大损失。在美国，心肌梗死后患者回归工作的可能性约为63%94%，这种可能性受工作满意度、经济稳定性及用人单位等方面的影响。在PAMI-研究中22，研究者要求低风险的心肌梗死患者(年龄70岁，左心室射血分数45%，12个血管病变且PCI成功)行PCI后2周即重返工作，该研究中所有患者均未发生不良事件。有研究表明，发生心肌梗死事件前，无抑郁症状或症状较轻的患者，恢复工作能力的速度较快23。发生心肌梗死事件前，生活自理能力越强的患者平均住院时间越短24。心脏事件前的最大有氧运动能力和抑郁评分是事件后恢复工作能力的最佳独立预测因子。心脏功能状态并不是患者是否能够回归工作有力预测因子。与不能完全回归工作有相关性的因素包括糖尿病、较高年龄、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心绞痛25。然而，一些研究中显示某些心理变量的预测性更好，如信任感、工作安全性、患者对“残疾”的主观感受和医患双方对康复的期望等26-27。此外，主要应根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，指导患者回归工作19(表6)。8.冠心病的其他康复方法：太极拳、八段锦等中医传统康复方法也有利于冠心病患者康复。体外反搏也可用于冠心病患者的康复28。(三)第期(院外长期康复)也称社区或家庭康复期。为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是第期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活