POSSUM及P-POSSUM 评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,研究生： 导 师：,前 言,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,胰头十二指肠切除术是应用广泛的经典外科手术方式,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,壶腹癌 下段胆总管癌 十二指肠肿瘤 胰头肿瘤 部分胰十二指肠良性肿瘤 慢性胰腺炎 胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯,适应证,切除范围广 对正常器官损伤性大 手术时间长 术中不可避免的失血 患者自身因素,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,死亡率5-10%,并发症率30-50%,如何有效预测手术风险并能依此来预防呢 ？,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,预测外科手术风险的评分方法 APACHE 急性生理学与慢性健康状况评分 POSSUM 计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分 ASA 美国麻醉学家协会分级标准 CRI Goldman心脏危险性指数 CCI Charlson合并症指数,胰头十二指肠切除术 Pancreatoduodenectomy,前言,APACHE 评分系统,前言,ICU患者 死亡风险,前言,POSSUM评分系统,是否具有临床预测价值,是否具有临床应用价值,？,材料与方法,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,入选标准,材料与方法,数据采集,生理学指标数据尽量采用最接近术前的检查结果 术中严重程度指标以手术记录和麻醉记录数据为准 资料缺失的项目以正常值代替（不影响预测结果）,材料与方法,材料与方法,常见并发症,胰瘘 胆瘘 腹腔感染 术后出血 胃排空延迟 胃肠吻合口狭窄,术后30天内手术死亡风险 不能评估某一手术治疗的中期和远期成功率,手术死亡,材料与方法,POSSUM评分系统,1991年，Copeland从62项生理和手术因素中选择12项生理学指标（PS）和6项手术严重性指标（OS）建立POSSUM评分，用以预测患者手术后并发症发生率及死亡率。 并发症发生率（R1）：Ln R1/(1-R1) = - 5.91+ ( 0.16 PS ) + ( 0.19OS ) 病死率（R2）：Ln R2/(1-R2) = - 7.04 + ( 0.13PS ) + ( 0.16OS )。,材料与方法,Possum评分系统生理学指标,Possum评分系统生理学指标,Possum评分系统手术严重程度指标,中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。,P-POSSUM评分系统,1996年 Whiteley 进行临床试验时发现，POSSUM评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，Whiteley 修正了POSSUM预测死亡率的回归方程 死亡率预测R2：In R2/(1-R2) = - 9.065 + ( 0.1692 PS ) + ( 0.1550OS ),材料与方法,死亡率,IBM SPSS Statistics 19 P0.05 差异有统计学意义,统计学方法,材料与方法,结 果,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,一般资料,结果,本组研究资料总共165例 性别:男性90例(占54.55%)，女性75例(占 45.45%) 年龄:3180岁，中位数年龄为61岁，平均60.49.5岁,结果,病理类型,手术治疗结果,67例出现术后并发症（40.6%）,腹腔感染25例（15.2%） 胰瘘19例（11.5%） 消化道出血17例（10.3%） 肺部感染10例（6.1%） 切口感染5例（3.03%） 心律失常1例（0.61%） 急性肾损伤1例（ 0.61 %） 糖尿病酮症酸中毒1例（ 0.61 %） 麻醉后反应1例（ 0.61 %）,结果,2例术后死亡（1.2%）,无法控制的感染所导致的感染中毒性休克及多脏器功能衰竭,结果,手术治疗结果,POSSUM评分系统预测并发症率结果,POSSUM预测并发症发生率为 52.1%（86/165）,实际并发症发生率 40.6% (67/165),卡方检验,显著性差异,结果,The comparison of the complication number between actual and predict in POSSUM,结果,POSSUM评分系统预测并发症结果,The average score comparison of POSSUM, PS, OS on morbidity,结果,术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关,死亡率预测结果,实际死亡率 1.2% (2/165),POSSUM预测死亡率 13.2% (22/165),P-POSSUM预测死亡率 4.4% (7/165),差异无统计学意义,差异有明显统计学意义,结果,The average score comparison of POSSUM, PS, OS between Death group and Survival group,the comparison between Death group and Survival group P0.05,结果,POSSUM评分系统预测死亡率结果,术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关,讨 论,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,死亡率,虽然相对与其他评分系统而言，POSSUM评分更加适合于预测外科手术风险，但Whiteley等研究发现预测结果与实际发生率之间并不一致，尤其是预测术后死亡率，发现POSSUM评分明显高估了术后死亡率风险 本组研究中也发现POSSUM评分系统过高的预测胰头十二指肠切除术后死亡率，预测例数为22例，而实际死亡例数仅有2例，两者存在显著性差异,讨论,Whiteley等对利用POSSUM评分过高估计手术风险的病例资料重新进行统计分析，发现POSSUM评分中生理学因素和手术严重性因素与术后风险密切相关，他们认为，POSSUM评分对于预测术后风险仍具有一定的合理性，应用错误的统计学方法是导致过高预测死亡率的原因，并通过对更大样本资料进行统计分析，得出了新的回归方程，即P-POSSUM评分，其预测术后死亡率的结果更加接近于实际发生率,讨论,死亡率,针对死亡率的预测，P-POSSUM评分可能优于POSSUM评分,讨论,死亡率,POSSUM评分系统在预测死亡率时，存活组与死亡组之间生理学评分存在显著性差异，死亡组评分明显高于存活组，提示患者术前生理学指标对术后发生死亡有重要的作用，这提醒术者加强围手术期治疗，努力改善患者术前生理状态，恢复患者各器官功能，尽量降低术前生理学评分值，以降低术后死亡率,讨论,死亡率,高估并发症率的可能原因,1.评估指标不能完全包括影响因素,胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除POSSUM评估指标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，POSSUM评分系统却不包括这些指标,讨论,本院加强对患者围手术期管理，除常规行必要的影像学检查，还常规检查血常规、肝肾功能、电解质及胸片、心电图、心肺功能等，能准确了解患者术前各器官功能情况，并及时给予对症治疗，针对不同患者选择个体化的治疗方案,2.加强围手术期管理,讨论,高估并发症率的可能原因,3.手术熟练、操作技巧高,本院肝胆外科科室独立，有更多的时间、机会接触肝胆及胰腺疾病，熟练的掌握了胰腺周围组织的解剖结构，手术医师操作技能高超，能较好的处理术中各种意外情况，尽可能避免各种副损伤，吻合技术精湛，减少消化道重建时各种瘘的发生,讨论,高估并发症率的可能原因,4.合理、针对性治疗高胆红素血症,针对高胆红素血症患者，合理选择治疗方案，术前常规给予患者维生素K改善凝血功能、保肝药物改善肝功能、营养支持等治疗,讨论,高估并发症率的可能原因,5.存在误差,本组研究样本过少造成的误差,需要更大临床样本的研究去证实,讨论,高估并发症率的可能原因,讨论,POSSUM应用的意义,手术风险的预测作用 评价不同医疗中心手术风险 比较不同的医师组手术风险 为临床医生提供规范化治疗标准,POSSUM评分应用价值,能较准确的预测POSSUM评分在0.400.60组患者并发症发生率，在分层分析中，各组预测结果的O/E值均较高（0.05） POSSUM评分可指导医护人员对手术患者进行有针对性的治疗与护理 前瞻性协助术者合理制定个体化治疗方案,讨论,结 论,POSSUM及P-POSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值,结论,POSSUM及P-POSSUM评分系统价值,预测术后并发症及死亡率,改善术前生理学状态可降低术后死亡风险,致谢,