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护理记录1:1.患者,女性, 59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。4.患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见无透明脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压150mmH2O,遵医嘱去枕平卧4小时,患者未诉特殊不适。5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第四天,患者主诉排便困难,通知医生,遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗,并给予开塞露一支纳肛,过程顺利,患者可排出黄色成形软便,量约200mL。6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第7天,遵医嘱可下床活动,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。7.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。护理记录2:1.患者,女性,24岁,一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”,为一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊,以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识楚,语言流利,测血压120/80mmhg,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”,已向患者做术前宣教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”,术后于14点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢替安,盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量,已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义,患者表示理解。4.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第三天,医生将双侧鼻腔纱条拔除,有少量脑脊液渗出,医生在局麻下为患者留置腰大池引流管,过程顺利,局部穿刺点敷料干净无渗血渗液,引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约200mL。5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第五天,保留腰大池引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约500mL,患者主诉头痛、恶心,通知医生,医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第六天,保留腰大池引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约200mL,患者未诉头痛等不适,测体温36.7.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第八天,医生将腰大池引流管拔除,过程顺利,局部穿刺点敷料干净,无渗血渗液,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。护理记录3:1.患者,男性,49岁,两个月前在体检时做头ct示“桥脑小脑角占位”,为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊,以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血ya 140/80mmhg,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,有高血压病史5年,血压最高达160/100mmHg,自服药物不详,现血压控制在110120/80mmHg之间,有乙肝病史,未治愈,否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”,已向患者做术前宣教及注意事项,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”,术后于17点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压140/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,头部伤口敷料干净无渗血,保留胃管通畅,保留尿管通畅,尿液清亮呈黄色,量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量,已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义,患者表示理解。4.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第三天,测体温39,通知医生,遵医嘱给予来比林一支小壶入,并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见淡血性混浊脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力260mmH2O,遵医嘱去枕平卧6小时,患者未诉特殊不适。5.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第五天,测体温38,血生化结果回报:钠126mmol/L,通知医生,遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗,并给予持续冰袋物理降温。6.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第九天,测体37,遵医嘱将胃管拔除,患者可自行饮水150ml,血生化结果回报:钠136mmol/L,未诉头晕头疼等不适。7.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第十二天,头部伤口敷料干净,无渗血渗液,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。8.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。护理记录41.患者,女性,27岁,主因半年前出现视力逐渐下降,伴停经7个月,与当地医院就诊,做头CT示“鞍区占位性病变”。随即就诊于天坛医院住院治疗,并行“开颅肿瘤切除术”,术后病理示垂体腺瘤。术后即出现低钠血症,持续给予静脉和口服补钠对症治疗。两周前感双眼视力明显下降,并伴有多饮多尿,复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”,为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降,仅存光感,伴全身乏力,未诉其他不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”,已向患者做术前宣教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢xx皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”,术后安返ICU继续治疗。4.患者于今日由ICU平车转入我科,今日为术后第十一天,患者意识处于浅昏迷状态,偶有躁动,左侧瞳孔5mm,光反应消失,右侧瞳孔3m,光反应迟钝,保留鼻肠管通畅,气切处伤口敷料干净无渗血。右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗,保留尿管通畅,尿液清亮呈黄色,量为300ml。遵医嘱给予神外一级护理,鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测,静脉输入甘露醇,头孢xx,盈源,林格等药物降颅压、抗炎治疗。持续心电监测示窦性心动过速,心率123次/血压146/87mmhg,呼吸28次/分血氧饱和度96,可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰,量约10ml,并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。予以防褥疮气垫,双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫,患者右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力2级,已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。定时翻身拍背,并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。5.患者意识处于浅昏迷状态,偶有躁动,遵医嘱查血肾急,结果回报示:Na118mmol/L,K2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9NS500ml加15Kcl10ml、10Nacl60ml,并鼻饲入10Nacl40mlTid。6.患者意识处于浅昏迷状态,明显躁动,保留鼻肠管通畅,以按时给予安素200ml鼻饲入,抬高床头40度,鼻饲过程顺利,无误吸呛咳等不适。7.患者意识处于浅昏迷状态,明显躁动,右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力3级,遵医嘱查血生化常规,结果回报示Na120mmol/L,K2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9NS500ml加15Kcl10ml、10Nacl60ml,查血常规结果回报:血红蛋白91g/L。8.患者意识处于朦胧状态,明显躁动,右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力3级,已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。患者可经口腔少量饮水,量约20ml,无误吸呛咳等不适。9.患者意识处于嗜睡状态,明显躁动,四肢活动良好,可自行经口腔进食少量软质食物,无误吸呛咳等不适。10患者意识清楚,能正确回答问题,医生将气管套管拔除,局部伤口无渗血渗液,患者未诉胸闷、憋气等不适。11.患者意识清楚,能正确回答问题,遵医嘱查血肾急,结果回报示:Na120.8mmol/L,K2.92mmol/L,患者仍感全身乏力,可在搀扶下在床旁活动,无特殊不适。12.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼,患者及家属表示理解。窗窗体底端
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