人工气道的建立和管理,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种技术。,内容提要,（一）人工气道的分类 （二）人工气道的辅助建立 （三）气管插管位置的判断 （四）人工气道的固定 （五）紧急人工气道 （六）气囊的管理 （七）人工气道分泌物吸引 （八）人工气道的湿化 （九）人工气道的拔出,（一）人工气道的分类,（一）人工气道的分类,1.咽部气道 分为口咽通气道和鼻咽通气道 为中空圆管，弯度和口咽鼻咽弧度相近 主要是保持口鼻咽部气道通畅，不能与呼吸机相连通气,（一）人工气道的分类,口咽通气道 主要用于昏迷或神智不清的患者,（一）人工气道的分类,口咽通气道 目的： 防护舌后坠和咽喉部肌肉松弛引起的气道阻塞 用作牙垫，以避免牙关紧闭而压迫气管导管 有利于口咽部分泌物的吸出,（一）人工气道的分类,鼻咽通气道 主要用于保持鼻咽部气道通畅，刺激较小,方法：口咽通气道凹面向上放置1/2-2/3,翻转180，下压，外拉。 长度的选择：嘴角到耳后下颌角连线的长度 较为安全的选择方法：宁长勿短，宁大勿小,（一）人工气道的分类,2. 气管插管 将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术 目的 保持气道通畅，为机体提供供氧，防止误吸，有效吸引气道内分泌物,（一）人工气道的分类,气管插管导管的分类 常规导管 带加强钢丝的导管 声门下滞留物吸引式导管 双腔导管,（一）人工气道的分类,经鼻腔气管插管 优点： 病人易耐受， 便于固定 可放置较长的时间 口腔护理方便,（一）人工气道的分类,经鼻腔气管插管的缺点 管腔小不易吸痰气道阻力大 不易插入，不适合急诊 易造成鼻出血，鼻骨骨折 易鼻窦炎中耳炎等并发症,经口腔气管插管 优点： 插管容易，适合现场急救 管腔相对较大，吸痰容易 气道阻力小,（一）人工气道的分类,（一）人工气道的分类,经口腔气管插管 缺点： 下颌及头颈部活动易造成移位脱出 病人不耐受 口护不方便 插管时易损伤牙齿，咽喉部,（一）人工气道的分类,3.气管切开 气管切开指切开颈段气管，放入气管套管 目的：解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留,（一）人工气道的分类,气管切开 优点：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。 缺点：需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 ，并发症，切口瘢痕修复。,（一）人工气道的分类,气管切开导管的分类 常规套管 带窗孔式气切套管 减小阻力，发声 无囊式气切套管 作用同带窗孔式 金属气切套管 分内、外套管，适用于需保留气道，不需机械通气者,（一）人工气道的分类,气切纽扣 吸痰要求不高，防止再次机械通气用 声门下滞留物吸引式气切套管 误吸风险高患者 可调长度式气切套管 颈部脂肪肥厚、气切径路偏移者,(二）人工气道的建立,1.插管前准备 患者准备 解释插管目的，签署知情同意书 评估插管难易程度 插管前禁食禁水半小时以上 留置胃管，停止鼻饲，必要时抽空胃内容物 取下义齿，清除口腔分泌物 提高给氧浓度，增大机体氧储备,2.气管插管,（1）用物准备 气管导管及导管内芯 成年男性： 7.5-9.5mm 女性： 7-9mm （同时准备大一号和小一号的导管备）,(二）人工气道的建立,牙垫胶带寸带喉镜,简易呼吸气囊及复苏面罩、氧气连接管,(二）人工气道的建立,负压压吸引器，吸痰管2根以上,(二）人工气道的建立,呼吸机 连接管路，完成自检，设置合适模式和参数待用,(二）人工气道的建立,麻醉镇静药品 其他 注射器 气囊测压表 听诊器等,2.经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,A 面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,(二）人工气道的建立,经口腔明视插管术的步骤,B 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,经口腔明视插管术的步骤,C 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,D 右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。 请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,经口腔明视插管术的步骤,E.确定气管插管位置 F.固定导管：放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。 G.接呼吸机,(二）人工气道的建立,（3）气管插管的协助工作 准备负压吸引，便于插管时吸出口咽及气道分泌物，充分暴露声门。 喉镜下不易看到声门时，协助按压甲状软骨暴露声门 拔导丝、充气囊、判断气囊位置,(二）人工气道的建立,插管过程的监测与处理 血氧饱和度 血压下降：常见于开始机械通气后或者应用镇静肌松剂后，可适当补液或用升压药 心率失常,(二）人工气道的建立,3.气管切开 危重症患者往往是接受气管插管一段时间后改为气管切开，很少直接接受气管切开术。,3.气管切开,人员准备 停止鼻饲至少半小时 充分清除口腔及气囊上滞留物 适当提高气囊压力防止手术过程中反流误吸 病人去枕平卧，双肩下垫小枕,3.气管切开,用物准备 手术物品：气管切开包，无菌手术衣，无菌手套，消毒物品，纱布，无影灯等。,3.气管切开,气管切开套管及其固定物 成年男性：7.5-9.5mm 女性：7-9mm 其他用物：麻醉镇静抢救药品注射器 听诊器等。,3.气管切开,两名手术者穿手术衣后站于患者两侧，助手站于患者头侧以便固定患者头部及切开后拔除气管插管。,3.气管切开,注意 固定患者头部以保证颈部稳定，同时防止气管插管的脱出。 监测患者生命体征，适当调节同期参数维持氧合 当分离气切开头到气管软骨环时，解除气管套管固定，气囊完全放气，并缓缓退出气管插管4-5cm,3.气管切开,待确认气管切开套管放入气道后，拔除气管插管 及时观察气切伤口渗血情况，出血量多时及时处理 观察气管切开伤口有无皮下气肿感染等并发症。,（三）气管插管位置的判断,插管后即刻判断 观察气管导管内有白色冷凝气 自导管内可以吸出痰液 患者SpO2升高 听诊双肺可闻及呼吸音 呼气末CO2 分压大于5mmhg,首先：明确导管 是否在气道内,（三）气管插管位置的判断,插管后即刻判断 双肺膨胀和呼吸音是否一致 难以判断的情况：胸腔积液，肺不张等 必要时可借助纤维支气管镜，影像学检 查判断,其次：确定导管 是否在主气道,（三）气管插管位置的判断,确定导管位置 隆突上方2-3cm最合适 借助影像学检查和纤维支气管镜,（三）气管插管位置的判断,插管后位置的监测 检查和记录导管插入深度或外露长度 及时查看导管位置，特别是在头颈部位置改变后（5-7cm）,（三）气管插管位置的判断,插管后位置的监测 一般成人经口气管插管导管插入深度为22 2cm，经鼻插管导管距离外鼻孔27 2cm,（四）人工气道的固定,胶布固定法,将牙垫紧贴气管导管置入口腔 取长度为30 厘米、宽为1厘米胶布，交叉固定于双侧颊部 用寸带再次固定，松紧以容纳一个手指为宜，并用纱布将双侧口角与寸带隔开,（四）人工气道的固定,支架固定法,（四）人工气道的固定,（五）紧急人工气道,1.手法开放气道 仰头抬颌法 双侧下颌角上抬法,（五）紧急人工气道-喉罩,2.喉罩,（五）紧急人工气道-喉罩,喉罩（LMA）： 将LMA插入咽喉部，气囊充气后能在喉周围形成一个密封圈，既可以自主呼吸，也可以连接简易呼吸器或呼吸机。,喉罩的使用方法,（五）紧急人工气道 食道气管联合导管,通气,（五）紧急人工气道-喉罩,注意 不用于清醒或者半清醒患者 不能完全阻塞食管易引起误吸，使用需禁食 喉头水肿禁用,环甲膜穿刺 经气管喷射通气,（五）紧急人工气道 环甲膜穿刺置管,去枕平卧，垫肩，头部后仰； 定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位 局部常规消毒（局麻）,（五）紧急人工气道 环甲膜穿刺置管,固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器； 左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜（到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空气抽出） 再按照穿刺目的进行其他操作； 穿刺点用消毒干棉球压迫片刻 。,（五）紧急人工气道 环甲膜穿刺置管,环甲膜切开置管术,（六）气囊的管理,气囊的种类 气囊的作用 气囊的充气方法和压力检测 气囊上滞留物的清除,1.气囊的种类,低容量高压力气囊：气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可迅速升高，呈椭圆形,高容量低压力气囊：容积和顺应性叫大，充气后压力上升缓慢，呈圆柱状,1.气囊的种类,2.气囊的作用,保持声门以下的气道封闭，保证正压通气的有效完成 防止误吸,3.气囊的充气方法和压力检测,最小闭合技术：气囊压力刚好封闭气道，使正压通气可以顺利完成而不发生漏气 方法：将听诊器放于患者喉部，边向气囊内缓慢充气边听漏气声，直至听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，又可闻及漏气声，再向气囊内注气0.5ml气体，漏气声消失,3.气囊的充气方法和压力检测,测压表充气技术：专用的气囊测压表，将气囊的压力维持在25-30cmH20 气囊压力小于20cmH20-误吸VAP 大于30cmH20-气道粘膜损伤气管食管瘘,4.气囊上滞留物清除,声门下滞留物吸引（SDD）导管清除 优势：可以使VAP发生时间延迟，降低 VAP发生率 目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间大于72小时的患者使用SSD预防VAP,4.气囊上滞留物清除,缺点： 容易造成气管粘膜损伤，特别是持续SSD 导管较细，容易发生堵塞 带SSD的气管导管比普通导管细，使用时气道阻力增加 造价相对昂贵,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 原理：正压通气患者，松开气囊后，呼出气流除了从气管导管呼出外，还可从导管周围呼出，此时，积聚在气囊上方的分泌物可以被呼出气流带出至口腔内。,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 操作步骤： 操作前至少30分钟停止鼻饲 协助患者取平卧位或头低脚高位 充分清除气管内及口鼻腔分泌物,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 操作步骤： 两人配合，一人简易呼吸气囊与气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压球囊（2-3倍患者VT）; 另一人松气囊，待患者呼气末充气,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 操作步骤： 再次清除口腔内分泌物，反复操作2-3次，直至气囊上分泌物清除完 将患者恢复至半卧位，测量并维持气囊压25-30cmH20,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 注意： 在患者吸气末呼气初挤压呼吸球囊，产生大量高流速大通气量送气 气囊在大通气量送气同时放气，送气末重新充气 肺大疱，ARDS，气胸，高PEEP禁止使用,（六）人工气道分泌物吸引,1吸痰指征及吸痰前评估 2用物准备 3吸痰步骤 4吸痰中的注意事项 5并发症,1.吸痰指征及吸痰前评估,原则：适时吸痰、按需吸痰 气道内见到痰液涌出 患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫 机械通气监测：容量控制下气道压力峰压平台压升高；压控下潮气量降低；流速时间波形锯齿状改变,1.吸痰指征及吸痰前评估,肺部听诊：大气道痰鸣音 SpO2突然降低或者呼吸频率加快心率加快 动脉血气恶化,2.用物准备,可调式负压吸引器 无菌生理盐水或者蒸馏水 带一次性无菌手套的吸痰管或者密闭式吸痰管 听诊器,2.用物准备,吸痰时压力的选择 成人：-100-120mmHg 儿童：-80-100mmHg 婴儿：-60-80mmHg 动物实验研究表明：-200mmHg压力持续或者间断10s可造成气道粘膜损伤。,2.用物准备,吸