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产妇体质调查表姓名:_ 年龄:_ 职业:_ 生产期:_ 体重:_电话:_ E-mail: _ 住址:_阳虚质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您手脚发凉吗?12345(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?12345(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?12345(4)您比一般人不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等。12345(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?12345(7)你受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?12345判断结果:是 倾向是 否阴虚质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您感到手脚心发热吗?12345(2)您感觉身体、脸上发热吗?12345(3)您皮肤或口唇干吗?12345(4)您口唇的颜色比一般人红吗?12345(5)您容易便秘或大便干燥吗?12345(6)您面部两潮红或偏红吗?12345(7)您感到眼睛干涩吗?12345(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?12345判断结果:是 倾向是 否气虚质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)你容易疲乏吗?12345(2)您容易气短(呼吸短促,接不上气吗?)12345(3)您容易心慌吗?12345(4)您容易头晕或站起时晕眩吗?12345(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您喜欢安静、懒得说话吗?12345(7)您说话声音无力吗?12345(8)您活动量就容易出虚汗吗?12345判断结果:是 倾向是 否痰湿质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您感到胸闷或腹部胀满吗?12345(2)您感到身体学生不轻松或不爽快吗?12345(3)您腹部肥满松软吗?12345(4)您有额部油脂分泌多的现象吗?12345(5)您上眼睑比别人肿(仍轻微隆起的现象)吗?12345(6)您嘴里有黏黏的感觉吗?12345(7)您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?12345(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?12345判断结果:是 倾向是 否湿热质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(2)你容易生痤疮或疮疖吗?12345(3)您感到口苦或嘴里有民味吗?12345(4)您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?12345(5)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?12345(6)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性)12345(7)您的阴囊部位潮湿吗?(限男性)12345判断结果:是 倾向是 否血瘀质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?12345(2)您两颧部有细微红丝吗?12345(3)您身体上有哪里疼痛吗?12345(4)您面色晦黯或容易出现褐斑吗?12345(5)您容易有黑眼圈吗?12345(6)您容易忘事(健忘)吗12345(7)您口唇颜色偏黯吗?12345判断结果:是 倾向是 否特禀质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您没有感冒时也会打喷嚏吗?12345(2)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(3)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?12345(4)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?12345(5)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?12345(6)您的因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?12345(7)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?12345判断结果:是 倾向是 否气郁质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您感到闷闷不乐吗?12345(2)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(3)您多愁善感、感情脆弱吗?12345(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(5)您胁肋部或乳房腹痛吗?12345(6)您无缘无故叹气吗?12345(7)您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?12345判断结果:是 倾向是 否平和质请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题没有(根本不)很少(有一点)有时(有些)经常(相当)总是(非常)(1)您精力充沛吗?12345(2)您容易疲乏吗?*12345(3)您说话声音无力吗?*12345(4)您感到闷闷不乐吗?*12345(5)您比一般 人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇)吗?*12345(6)您能适应外界自然和社会环境的变化吗?12345(7)您容易失眠吗?*12345(8)您容易忘事(健忘)吗?*123452 / 2
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