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2019/10/5,伤寒论,1,阳明病辨证论治,肇庆医学高等专科学校 中医教研室曾艺文,2019/10/5,伤寒论,2,概论,一、阳明生理功能 阳明之气:胃大小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液,正常情况下二者保持相对平行 阳明内涵:小肠属于阳明,据内经“小肠大肠皆属于胃”及素问,“脾胃者,仓禀之官,五味出焉,小肠主受盛,化物出焉,大肠主传导,变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍,若将大小肠分割为二,在脾胃病中,实感牵强,不能自圆其说,故胃肠为阳明之府,以胃为主,仲景称胃家,理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠,狭义即六腑之胃,2019/10/5,伤寒论,3,脾胃肠自成特殊系统:胃主受纳,腐熟水谷,脾主运化,并为胃行其津液,胃喜润恶燥脾喜燥恶湿,胃气以降为顺,脾气主升,二者互为表里,同居中卅,通达上下,一升一降,燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导,始终保持胃肠的胃实肠虚,胃虚肠实,虚实交替的正常生理现象。此即经曰:“实而不满”从而产生大量的阳气与津液,为人体生命活动必须物质基础,在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”,2019/10/5,伤寒论,4,二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明,津液受伤阳明捍热,阳热亢盛,(津伤热盛) 亡阴三急下,三、证型,阳明本证 或主体,邪热郁于胸膈心中懊侬栀豉汤证,胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎证 脉洪大,津伤热结于肠潮热谵不大便三承气 腹胀满痛,阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证,2019/10/5,伤寒论,5,四、治则: 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证,清下两法运用得当,药到病除预后良好,传变少故云“万物所归,无所复传”高度概括了其预后但若误治失治,津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。,清宣郁热栀豉汤 辛寒重剂白虎 清热利湿退黄茵陈蒿汤,清法,下法攻下实热燥结三承气汤,2019/10/5,伤寒论,6,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲 原文180:阳明之为病,胃家实是也。 提要:阳明病提纲证 分析:阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾,胃家,依据:经曰:“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中”,2019/10/5,伤寒论,7,实,正气强而不虚(阳明为多气多血一经, 胃强弱反映正气强弱) 阳明病病性里实热证(生理上阳明化生 气血津液阳气一经,病理下,阳明多从燥 化,因阳明以燥气为本) 邪气盛实(经曰:邪气盛则实) 胃肠虚实交替失常,(生理上,胃肠始终保持一虚一实,虚实交替, 此即经曰:“实而不满”若阳明实而不通则胃家实, 即“实而满”。),2019/10/5,伤寒论,8,胃家实是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理,故胃家实既概括阳明内外(热与实证),又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主,白虎、承气证是主体部份。诚然,仲景以知常达变,篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证需要,决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。,2019/10/5,伤寒论,9,二、阳明病病因病机 原文179: 问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥、烦、实,大便难是也。 原文181:问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液。胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。,2019/10/5,伤寒论,10,原文185:本太阳,初得病时,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。 原文188:伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。 提要:述阳明病成因及其脉证 分析: 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路,2019/10/5,伤寒论,11,脉证,汗出濈濈然者,大便难 不更衣,2019/10/5,伤寒论,12,三、阳明病脉证 原文182:问曰:阳明病外证如何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。 提要:阳明胃热亢盛在外的证候 分析:,外证,是仲景之言,后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证(表证)的概念不同 内涵:阳明胃热亢盛,胃热从内向外 充斥之意。故外者,非表之义,2019/10/5,伤寒论,13,身热,汗出,胃热炽盛,充斥于外(有蒸蒸发热, 身热潮热之分),特征:一般以壮热为多,全身性,一边 壮热一边出汗,热不因汗出而衰,胃热炽盛,热迫津出,推之口渴自在其中。,特征:全身性大汗出,伴口渴喜冷饮,2019/10/5,伤寒论,14,不恶寒 反恶热,言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛,热自内向外透 为阳明热型,脉大洪大之意,阳明胃热充斥于脉气,2019/10/5,伤寒论,15,鉴别:,2019/10/5,伤寒论,16,原文183:问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,物寒将自罢,即自汗出而恶热也。 提要:风寒直犯阳明之表证 分析: 病有得之一日 不发热而恶寒者 特征:一日恶寒自罢表证己解 汗出恶热阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。,风寒直犯阳明阳明表证,2019/10/5,伤寒论,17,原文184:问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。 提要:以五行揭示阳明病归转,生理病理特征 分析:,无所 复传,阳明为病,多从燥化成实热结于肠留而不去。,正盛邪实,正邪剧争,应用清下二法得当, 传变少,预后良好。,生理:胃为阳土,与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 病理:胃肠素盛,不论初感他经传来皆迅速化燥而归于胃成实。,万物所归,2019/10/5,伤寒论,18,原文186:伤寒三日,阳明脉大。 提要:述阳明病主脉 分析: 脉大,阳明胃热亢盛,充斥于脉气 指洪大或沉实有力,脉来去皆盛实,2019/10/5,伤寒论,19,第二节、阳明病本证,原文221:阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重(湿轻热重)。若发汗则燥 ,心憒憒,反谵语。若加温针,必怵惕(惊恐),烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子汤证主之。 原文228:阳明病(白),下之,其外有热(客热)手足温,不结胸,心中懊忄农 ,饥(非胃气强)不能食,但头汗出者,栀子汤证主之。,2019/10/5,伤寒论,20,提要:述阳明本经感受风寒,逐步化热所见证候及误治变证 分析:,咽燥口苦发热汗 出不恶寒反恶热 腹满而喘、谵语 、脉浮紧,风寒直犯阳明 阳明里热之征,误温针及下之太早,胃肠实热虽去但无 形热邪郁于胸膈,心中懊憹 舌上胎者,清宣郁热,栀豉汤,2019/10/5,伤寒论,21,鉴别: 太阳栀豉汤证 阳明栀豉汤证,来路不同 病机则一 热扰胸膈,热邪重 不恶寒,饥不能食 头汗出 咽燥口苦 腹满身重,同,异,发热、恶寒、头身疼痛,2019/10/5,伤寒论,22,原文176:伤寒,脉浮滑(主里热),此以表有热,里有寒(应是热),白虎汤主之。 提要:太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析: 脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应,壮热大汗出意在其中 脉滑胃热炽盛于里,与里有热互应大烦脉洪大则意在其中 治法:辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤,2019/10/5,伤寒论,23,方义: 石膏:大辛大寒入胃经清胃热 知母:甘寒清热养阴 炙甘:补中 粳米:养胃气 原文219:三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁(而)面垢,谵语(甚),遗尿。发汗则谵语 。【下之则额上生汗,手足逆冷。】若自汗出者,白虎汤主之。 提要:补述阳明胃热炽盛证的脉证,2019/10/5,伤寒论,24,分析: 治禁:,影响胃肠气机卒滞不通腹满推之可不大便 迫津外出汗自出 伤津耗气身重 伤津耗气面经脉失养口不仁面垢(口有沙 上扰心神谵语 膀胱失约遗尿,胃热炽盛,忌汗,无表证 胃热亢盛,误汗谵语,忌下,胃热虽盛 但腑实未成,误下,阴竭于下额上生汗,阳浮于上,中阳受伤手足厥冷,2019/10/5,伤寒论,25,施治:予白虎汤 应用:,仲景本身运用,阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证,2019/10/5,伤寒论,26,原文168:伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而渴,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 原文169:伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。 原文222:若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 原文170:伤寒,脉浮,发汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。,2019/10/5,伤寒论,27,提要:胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析:,太阳病 误治,胃热炽盛 气津两伤 卫气不固,大烦 大渴,白虎汤,时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥,加人参 益气生津,白虎加人参汤,表未解当然不可用白虎汤,2019/10/5,伤寒论,28,鉴别: 白虎加参证 气津两伤 白虎证 无气津两伤 时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证 原文223:若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。 原文224:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便也。,胃热炽盛,2019/10/5,伤寒论,29,提要:继221、222条津气两伤进一步发展,水热互结下焦证治 分析:脉浮言里热盛反映在外而非表脉 发热 渴欲饮水 小便不利水停下焦,水气不利 治法:育阴清热利水猪苓汤 方义:茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴,阳明胃热炽盛之征 水热互结,气不化津,对阴伤有热者尤宜,2019/10/5,伤寒论,30,鉴别: 猪苓汤证 五苓散证 221 222 条 223,阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。,2019/10/5,伤寒论,31,二、阳明实证 原文207:阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。(阳明内实热郁心烦) 原文249:伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(阳明燥实腹满) 原文248:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。 提要:胃燥热结的证治,2019/10/5,伤寒论,32,分析: 心烦胃燥热结浊热上扰,指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结实烦 之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐热邪迫胃 指不吐热结于胃,蒸蒸发热喻蒸笼中热气,从内向外蒸腾,肌肤热而润湿,发热与汗出俱见,以此区别太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 腹胀满热结于肠,胃肠气机不通,推之与大便秘结俱见,不吐不下,2019/10/5,伤寒论,33,鉴别:,腹胀满,本方证 66条厚朴生姜半夏人参汤证(虚胀),本方证 虚烦证(76条栀豉证),心烦,2019/10/5,伤寒论,34,原文213:阳明病,其人多汗(无热),以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。 原文250:太阳病,若吐,若下,若发汗,微煩,小便数,大便硬者,与小承气汤,和之愈。 原文214:阳明病, 谵语发潮热,脉滑而疾者,小(应大)承气汤主之。【因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。】错,痢疾病案 提要:实热内结不甚(轻证),2019/10/5,伤寒论,35,分析: 方义: 枳朴理气消痞 大黄清热去实,阳明汗出过多 津液外泄,实热内结 (“胃中燥”),浊热上扰谵语 腑气不通大便必硬 但不甚脉来滑疾,轻下实热小承气汤,2019
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