附件一 建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单建设单位全称 ：根据中华人民共和国消防法、 河北省消防条例、 建设工程消防监督管理规定、 建筑内部装修设计防火规范、 建筑内部装修防火施工及验收规范和民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定等法律法规、规范要求，本省建筑装修装饰和外保温防火材料应实施见证取样检验，现将有关事项告知如下：一、你单位在建设工程中选用的建筑材料和室内装修装饰材料的防火性能应当符合国家工程建设消防技术标准和有关管理规定。施工过程中应在监理或建设单位监督下，由施工单位有关人员按照国家有关技术标准的规定，在现场对工程中涉及告知的防火材料进行取样，送具备相应资质的检验机构进行见证取样检验。 对隐蔽工程的施工，应在施工过程中及完工后进行抽样检验。现场进行阻燃处理、 喷涂、安装作业的施工， 应在相 应的施工作业完成后进行抽样检验。 二、见证取样应按照规定的样品规格和数量随机抽取，将样品当场封装，并加贴见证取样封条；同时应详细填写建筑装修装饰和外保温材料见证取样单， 对所取样品的使用部位、样品批次、规格等进行记录，建设或监理、施工单位须在取样单和封条上加盖印章，有关人员签字确认。三、见证取样结束后，建设或监理单位应及时将抽取的样品送至具有相应资质的检验机构委托检验，并确保样品的运输安全和包装的完整性。建设、监理单位对样品的代表性和实际现场使用的一致性负责，并承担相应的法律责任。四、建设或监理单位在将样品送检验机构检验时，应同时提交建筑装修装饰和外保温材料见证取样检验告知单、 建筑装修装饰和外保温材料见证取样单及送样委托书。 送样委托书应明确具体事务和送样人员身份，单位法定代表人签字并加盖建设或监理单位公章。五、公安机关消防机构将依法核查你单位的见证取样检验报告等证明文件和现场实际使用防火材料的一致性，对有疑义的防火材料进行监督检查，对发现的违法行为依法处理。年 月 日（公安机关消防机构公章）2建设单位全称 ：你单位 工程名称 （项目）的防火设计中所采用的下列装修装饰材料，根据中华人民共和国消防法、 河北省消防条例、 建筑内部装修防火施工及验收规范、 民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定等应进行见证取（抽）样检验。特此告知：装修装饰部 位 材 料 名 称样品数量燃烧性能等级要求取样规格顶 棚玻璃棉板 矿棉板岩棉板石膏板不燃无机复合板铝塑复合板泡沫夹芯板材防火处理的木质材料其他电气电缆套管类塑料 材 料PVC 电线电缆套管其他 例：1 米 B1墙 面 护墙 板 装饰板 纸面石膏板墙纸经阻燃 处理的板材 其他 例： 14 块 B1(B)地 面 地毯 地板 高分子材料 其他 例：2 平方米 B1（C）级房 间隔 断护墙 板 装饰板 玻璃棉板矿棉板岩棉板 石膏板 不燃无机复合板不燃墙板 防火 处理的木质材料其他风管及内保温材料橡塑保温材料 硬泡沫塑料玻璃钢风管其他 装 饰织 物窗帘布 幕布 沙发布装饰布 墙布阻燃 处理的装 饰织物其他固 定家 俱 固 定 家 具 面 板 阻 燃 处 理 的 木 材 其 他 民用建筑外墙装饰及保温材料保温、装饰一体化外墙板岩棉防火板、矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料 挤塑聚苯乙烯保温板 模塑聚苯乙烯保温板金属面聚苯夹芯板 金属面硬质聚氨酯夹芯板树脂岩棉板 水泥聚苯板 其他。例：1200*60016 块B1（C）其他防火材料现场 使用的阻燃 剂 现场使用的防火涂料防火封堵材料 其他注：1、 请 在选用的材料名称后 内打 ；2、同一部位选用多种材料的， 请在 “样品数量”栏内填上材料名称序号及 样品数量；并在对应的“燃烧性能等级要求”栏内注明选用材料的燃烧性能要求；3、取样应在材料到达施工现场或材料进行防火阻燃处理后进行，样品规格请参照建筑装修装饰和外保温材料见证取（抽）样分类表制作；4、见证 取 样检验 必须委托具备相应资质 的检验机构检验；5、申 报工程 验收 时应将此单与检验 机构出具的检验报告一并交至公安机关消防机构；6、实际 施工 过程中如 对已审核的设计 方案或采用的材料进行变更，需另行报经原工程防火设计审核的公安机关消防机构备案，并另行填报 本“ 告知单”。第 1 联 公安机关消防机构留存 / 第 2 联 建设单位留存 / 第 3 联 随样交检验机构Comment 微微微微1: 资料信息以消防备案申请表、审批表中工程信息为准。样品信息以告知单和厂家提供检验报告为准3建 筑 装 修 装 饰 和 外 保 温 材 料 防 火 性 能 见 证 取 样 单第 1联 施 工 单 位 留 存 / 第 2联 建 设 单 位 留 存 / 第 3联 随 样 交 检 验 机 构 / 第 4联 交 当 地 消 防 机 构 存 档 委托单位 建设单位或施工单位全称（例 XX网吧）通讯地址 X市 X区 X街 X号 邮政编码 XX联系人 委托人姓名 联系电话 手机号建设单位 XX（XX 网吧） 通讯地址 X市 X区 X街 X号工程名称 XX（XX 网吧内装修） 工程地址 X市 X区 X街 X号取抽样日期 X年 X月 X日 送样期限监理单位名称及见证人签名X X建设单位名称及见证人签 名X X施工单位取样人员签名 X X施工单位（盖 章） 年 月 日样 品 名 称 例：PVC 电线电缆套管 取样部位 墙壁样 品 规 格数 量 1米 直径 20mm 燃烧等级 B1级生 产 单 位 XX（单位全称） 生 产 日 期 X年 X月 X日1样 品 商 标 备注 白色线管样 品 名 称 例：地毯 取样部位 地面样 品 规 格数 量 2平方米 燃烧等级 B1(C)级生 产 单 位 XX（单位全称） 生 产 日 期 X年 X月 X日2样 品 商 标 备注 X色地毯样 品 名 称 纸面石膏板 取样部位 顶棚样 品 规 格数 量1500mm*1000mm 4块1500mm*500mm 4块250mm*90mm 6块燃烧等级 B1（B）级生 产 单 位 XX（单位全称） 生 产 日 期 XX3样 品 商 标 备注 X色纸面，厚约 mm样 品 名 称 例：绝热用模塑聚苯乙烯泡沫塑料 取样部位 外墙样 品 规 格 1200mm*600mm 16块 燃烧等级 B1（C）级生 产 单 位 XX 生 产 日 期 XX样品信息4样 品 商 标 备注 白色板材，厚约 mm备注：4建 筑 装 修 装 饰 和 民 用 建 筑 外 保 温 材 料 防 火 性 能见 证 取 （ 抽 ） 样 检 验 封 条见证取样抽样封条施工单位人员签名:建设单位人员签名:监理单位人员签名:年 月 日(监理单位或建设单位盖章)Comment 微微微微2: 签字与见证取样单一致5送样委托书河北省消防产品质量检验站 （检验机构）：根据中华人民共和国消防法、 河北省消防条例、 建设工程消防监督管理规定、 建筑内部装修设计防火规范、 建筑内部装修防火施工及验收规范和民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定等法律法规和国家工程建设技术标准要求，现委托我单位 XX 同志（身份证号： X X ）前往贵单位办理防火材料见证取样检验事宜，请予接洽。法定代表人签字：XX建设单位或监理单位（盖章）年 月 日1.后附委托人身份证复印件2.现场办理手续可以现场刷卡，邮寄样品邮寄前汇款，将小票复印件与样品资料一起邮寄并写清楚发票开票单位、联系人姓名、电话、回邮地址Comment 微微微微3: 填写与见证取样单内容一致6检验委托协议书HBJ/BG-06-01协议书编号：名称 XX地址 XX委托单位电话 XX 邮政编码 XX工程名称 XX 取样单位 施工单位全称检验类别 受理人 检验报告收取方式 自取 邮寄委托方承诺委托方对向承检方提供的一切资料、数据、实物的真实性负责，对贵检测机构的公正性充分信任，对所需要的检验费用认可并保证支付。承检方承诺严格执行国家的各项法律、法规和规定，严格遵守本检测站工作程序，正确执行标准等技术规范。确保检测结果的公正、科学、准确，对客户的技术资料和数据严格保密，维护客户利益。序号 样品名称 样品规格 检验性能等级 费用（元）1 例 PVC电线电缆套管 1米 直径 20mm B1 15302345678取件日期 年 月 日 检测费用合计（元） 1530备 注委托方：（盖章、签字） 承检方：（盖章或签字）年 月 日河北省消防产品质量检验站地址：石家庄市新华区国泰街 48号 联系电话：0311-89181598 邮政编码：0500813