水肿如何分度？水肿分为三度：轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度下陷，平复较快；中度水肿：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的较深的或的组织下陷，平复较慢；重度水肿：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液中性粒细胞增多的临床意义 1）生理性增多：见于新生儿，妊娠后期及分娩时，寒冷、饱餐，剧烈运动或劳动后等 2）病理性增多：见于急性感染最常见的原因是化脓性球菌引起的局部或全身性感染反应性增高：见于严重组织损伤或坏死，如大手术后严重创伤，大面积烧伤、急性心肌梗死、急性大出血、急性溶血、急性中毒如尿中毒、糖尿病、酮症酸中毒等。增生性增高：见于非造血系统恶性肿瘤，白血病，骨髓增殖性疾病血沉增快的临床意义？1）生理性，见于妊娠 3 个月以上，女性月经 60 岁以上。2）病理性，各种急性炎症，如细菌病毒感染，组织损坏及坏死贫血恶性肿瘤高胆固醇血症全身性水肿的特点 1 心源性水肿：水肿特点是首先出现于身体下垂部位，伴有右心衰的表现，如颈静脉怒张、肝肿大等 2 肾源性水肿：水肿特点是疾病早期晨起时有眼睑和面部水肿，以后发展为全身水肿。常伴有尿改变、高血压及肾功能损害等 3肝源性水肿：主要表现为腹水，水肿先出现于踝部，逐渐向上蔓延，颜面和上肢常无水肿。伴肝功能减退和门脉高压的临床4、营养不良性水肿：水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现 5 黏液性水肿 6 妊娠性水肿特发性水肿：心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区，心尖搏动最强点：又称心尖区（部） ；肺动脉瓣区，胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区，胸骨右缘第二肋间；主动脉第二听诊区，胸骨左缘第三肋间，又称 Erb 征；三尖瓣区，胸骨下端左缘（胸骨左缘第 4、5 肋间触诊的注意事项腹部 1）触诊时病人通常取屈膝仰卧位（2）评估者面对病人，站其右侧，手掌应与腹部表面在同一水（3）自左下腹开始逆时针呈“S”形触诊，先从健侧开始，再移向患侧。 （4）动作轻柔，由浅入深。肝界变化的临床意义？（1）肝浊音区缩小，见于肝硬化、急性肝坏死，胃肠胀气时。 （2）肝浊音区扩大，见于肝炎、肝癌、肝淤血和肝脓肿等。 （3）肝浊音界消失，见于急性胃肠道穿孔的重要特征之一肝界变化的临床意义？（1）肝浊音区缩小，见于肝硬化、急性肝坏死，胃肠胀气时。 （2）肝浊音区扩大，见于肝炎、肝癌、肝淤血和肝脓肿等。 （3）肝浊音界消失，见于急性胃肠道穿孔的重要特征之一咯血的相关护理诊断（1）有窒息的危险，与大量咯血所致呼吸道血液滞留有关，与意识障碍有关。 （2）有感染的危象，血液滞留支气管有关。 （3）体特不足，与大量咯血所致循环血量不足有关。 （4）恐惧/焦虑，与咯血不止有关（5）潜在并发症，休克呼吸困难分类 1 肺源性 2 心源性 3 中毒性4 神经精神 5 血源性房颤听诊，第一心音强弱不等，心率绝对不规律，心率大于脉率试述桶状胸（barrel chest）的临床特征及其意义？答：胸廓呈圆桶状，前后径与左右径几乎相等，肋骨斜度变小，肋间隙增宽且饱满。腹上角增大。见于严重肺气肿，老年或矮胖体形者第一心音:音调较低,音响较强,性质较钝,时间较长,与心尖搏动、颈动脉搏动同时出现，心尖部听诊最清楚。第二心音较高，较弱，较清脆，较短，在心尖搏动之后出现，心底部听诊最清楚大量胸腔积液病人的体征？视诊:呼吸浅快,患侧胸廓饱满,肋间隙饱满,呼吸动动减弱,心尖搏动向健侧移位触诊:气管及心尖搏动向健侧移位,患侧呼吸动度减弱,积液区语间震颤减弱或消失叩诊:积液区呈实音,心界向健侧移位听诊:积液区肺泡呼吸音和语音共振减弱或消健康评估的内容，一般项目，主诉，现病史，既往健康史，目前用药史，生长发育史，家族健康史及系统回顾1. 简述什么是水肿，如何鉴别水肿的原因 人体组织间隙有过多的液体聚集使组织组织肿胀称为水肿 病因：（1）全身性水肿 A、心源性水肿（右心衰竭）B、肾源性水肿（各型肾炎）C、肝源性水肿（肝脏疾病、肝功能失代偿期）D、营养不良性水肿（长期营养失调）E、黏膜性水肿、药物性水肿、特发性水肿（2）局限性水肿。局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加 2. 简述什么是黄疸 是由于血清胆红素浓度增高，超过 34.2umol/L时致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。3. 简述呼吸困难的定义和分类 是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩甚至出现发绀，并伴有呼吸频率、节律、深度的改变。 分类：肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合型） 、心源性呼吸困难（左、右心衰竭） 、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难 4. 简述潮式呼吸的定义与意义 亦称陈施呼吸，是一种由浅慢变深快，再由深快逐渐变为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始称为潮式呼吸 意义：多见于脑炎、脑膜炎、颅内高压、及中毒等中枢神经疾病 5. 什么是被动体位 不能自己调整变换身体位置的体位。见于瘫痪、极度虚弱或意识丧失患者 6. 简述核左移的定义与意义 是指周围血管中出现不分叶核的幼稚粒细胞增多，常见于各种感染，特别是急性化脓性感染意义 A 核轻度左移(杆状核粒细胞大于 6%)伴白细胞总数及中性粒细胞百分率增高者，表示感染较轻 B 核明显左移（杆状核粒细胞大于 10%）伴白细胞总数及中性粒细胞百分率增高者，表示感染严重 C 核显著左移，但白细胞总数不增高甚或减低者，表示感染极为严重 D 在白血病反应，也可能出现核极度左移的现象1. 简述现时健康史包括的内容 （1） 起病情况。A 起病的急缓，急性或慢性 B 病因和诱因，疾病的发生常与哪些因素有关C 患病的时间，起病到就诊，按分、时天、周、月、年计算（2）主要症状特点。包括出现部位、性质、时间、程度、缓解或加剧因素。 （3）病情发展与演变。包括发生的频率、范围的变化、是否出现新的问题（4）伴随症状（5）诊疗护理过程（6）一般情况。改变后的精神状态、食欲、睡眠和大小便等 2. 试述正常瞳孔及瞳孔改变的意义 a) 瞳孔大小：正常瞳孔呈圆形，直径 3-4mm，对侧等大。瞳孔缩小：见于有机磷中毒、吗啡等药物反应。瞳孔扩大：见于视神经萎缩、阿托品药物反应。双侧瞳孔大小不等：见于颅内出血、脑肿瘤、脑疝等。 b) 瞳孔对光反射：分直接和间接。反射迟钝或消失见于昏迷患者；双侧瞳孔散大、对光反射消失为频死状态表现。 c) 调节反射： 1m 外目标移至20cm 处，正常人瞳孔逐渐缩小、双侧眼球向内聚合（聚合反射） 。聚合反射减弱：甲状腺功能亢进；调节和聚合反射消失：动眼神经麻痹 3. 简述语音震颤检查的临床意义 语音增强主要见于：（1）肺组织实变。大叶性肺炎实变期、肺梗死（2）肺内与靠近胸腔壁的大空洞且与支气管相通（3）压迫性肺不张，肺组织含气量减少语音减弱或消失：（1）声波传导阻塞如阻塞性肺不张。 （2）肺内含气量增多使声波递减如肺气肿。 （3）声波传出障碍性疾病如胸腔积液或积气。 4. 简述常见胸部异常叩诊音及临床意义 （1） 浊音：见于肺组织致密度增高或含气量减少，如肺不张，肺炎，肺结核及未溃破的肺脓肿（2）实音：阻碍清音传出的病变，如胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿（3）鼓音：见于气胸及靠近胸壁的肺内大空洞（4）过清音：见于肺泡含气量增多及肺组织弹性减弱的情况，如肺气肿（5）浊鼓音：当肺泡壁松弛含气量减少时，如压迫性肺不张，肺水肿，肺炎的充血期和消散期，叩诊时局部呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合型的叩诊音，称浊鼓音 5. 试述心衰病人可出现哪些体征 （1） 左心衰竭：A、视诊：有 程度的呼吸困难、发绀，高枕卧位或端坐卧位 B、触诊：可有交替脉。C、叩诊：常有心界扩大 D、心尖及其内侧可闻及舒啰张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。双肺底可闻及对称性细湿音，啰亦可伴哮鸣音。急性肺水肿时，双肺布满湿音（2） 右心衰竭： A、视诊：颈静脉怒张，有明显周围性发绀 B、 触诊：有不同程度的肝大，压痛及肝静脉回流征阳性下垂部（下肢或腰骶部）出现哦凹陷性水肿，严重者全身浮肿 C、叩诊：有心界扩大，胸水，腹水体征 D、听诊：在三尖瓣区闻及右室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音 6.简述肝脏触诊应注意评估那些方面 大小：剑突下多在 3cm 以内。质地： A、质软（正常肝）B、质韧（急性、慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血）C、质硬（肝硬化、肝癌）表面：正常肝、肝淤血、脂肪肝表现光滑。肝硬化表面略不平，有时可触及小结节。肝癌表面高低不平，结节样隆起或大块状隆起。边缘：正常肝脏边缘稍锐利或稍圆钝，肝硬化时锐利，肝癌时不规则。压痛：正常肝无压痛，轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝淤血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。1.简述生命体征的正常值范围。体温:3637 呼吸 1620 次/分钟 脉搏：60100/分钟 血压：舒张压 6089mmHg 收缩压 90139mmHg 2、 简述身体评估的基本方法。视、触、叩、听、嗅 3、 简述发热的病因、分度及常见的护理诊断。 （1） 病因：A、感染性发热。 -病原体（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）B、非感染性发热 a、无菌性坏死物质吸收 b、抗原-抗体反应 c、内分泌与代谢障碍 d、皮肤散热减少 e、体温调节功能失常 f、自主神经功能紊乱 （2） 分度：低热（37.338）中度发热(38.139)高热（39.140）超高热(41 以上) 常见护理诊断：体温过高、体液不足、营养失调、口腔粘膜改变、潜在并法症 4、 简述营养状态评估的意义，何为消瘦。意义：营养状态是评估健康和疾病程度的标准之一。消瘦：体制减轻至低于正常的 10%时称为消瘦。 5、 意识障碍程度及分类。程度：嗜睡（最轻） 、意识模糊、昏睡（接近人事不省） 、昏迷（最严重）昏迷：（1）轻度昏迷：对疼痛有反应，角膜、瞳孔对光反射、吞咽反射等。 （2）中度昏迷：对刺激无反应，反射减弱（3）深度昏迷：意识丧失，对任何刺激都无反应。 6、 心房颤动的听诊特点。1.心律绝对不规则。2.第一心音强弱不等。3.心率大于脉率，称脉搏短绌 7、 心脏听诊的项目心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等。 8、 压痛、反跳痛出现的意义。压痛：由浅入深按压腹部发生疼痛。可因腹壁或腹腔内病变引起，腹部炎症、脏器淤血、破裂、扭转、结石、肿瘤等病变均可引起。反跳痛：按压痛处片刻，压痛感觉趋于稳定，迅速将手抬起后评估者感觉腹痛加重，伴有痛苦表情。表示炎症已波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳痛称为腹膜刺激症，是急性腹膜炎的可靠体征。 男性，29 岁，因高热，咳嗽伴右胸痛三天，咳铁锈色痰 1 天入院。请问：该患者目前发生什么情况？评估查体患者可能出现哪些阳性体征？#（1）右侧大叶性肺炎；（2）视诊：急性病容，患侧呼吸运动减弱；触诊：语颤增强；叩诊：浊或实音；听诊：湿啰音，语音共振增强女性，40 岁，胸背部针灸治疗后，突感呼吸困难，心慌，烦躁不安。请问：该患者目前发生情况？评估查体患者可能出现哪些阳性体征？#（1）气胸 （2）视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；触诊：气管向健侧移位，语颤减弱或消失；叩诊：鼓音；听诊：呼吸音，语音共振减弱或消失男性，25 岁，因淋雨后突起高热 2 天，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，闻及湿性啰音。评估： 目前患者可能患的疾病是什么？评估依据？#（1）右侧大叶性肺炎 ；（2）视诊：右侧呼吸运动减弱；触诊：语颤增强；听诊：闻及湿性啰音男性，32 岁，拟诊断“十二指肠溃疡”入院，餐后突感上腹部持续性疼痛，呼吸急促。请解答： 该患者目前发生什么情况？护理查体阳性体征？#（1）十二指肠溃疡穿孔 （2）视诊：急性病容，腹式呼吸减弱或消失； 触诊：腹肌紧张度增强，压痛及反跳痛；叩诊：全腹鼓音；听诊：肠鸣音减弱或消失男性，58 岁，近半月来感胸闷，活动后明显，无发热及咳嗽；胸部听诊发现左侧肺部呼吸音明显低于右侧，此时最常见的两种情况是什么？这两种情况分别还应有