对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（医疗）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导一、统计指标1床位使用率低提高医疗服务质量、改善服务态度；在合理范围尽可能满足病人住院需求。临床科室科室主任医务处2药占比超标加强临床合理用药管理，提高医疗技术水平临床科室科室主任3无术前待床日增加统计指标质量监督科二、保护病人隐私4B超室等增加屏封1、全院各科认真实施对保护病人隐私进行教育学习、情况调查。临床、医技、标准化科科室主任标准化科2、标准化科对全院各科需保护病人隐私的设施情况进行调查，确定应添置用品。三、便民服务5为病人提供开水、纸杯（B超室等）1、标准化科对对全院便民服务设施情况进行调查。标准化科科室主任党政办2、补充、更新基本的便民服务设施。四、等候时间6高峰期有长队制定缩短等候时间方案，明确实施部门。相关科室科室主任党政办五、急诊物品7急诊缺小儿洗胃管等1、规范急诊用品种类急诊科医务处护理部2、科室注意及时检查急诊用品，保证备用充足六、中央空调8滤网灰尘多及时中央空调滤网，确保滤网清洁无灰尘后勤中心相关科室七、病房日光9灯管架不清洁经常清洁日光灯管架等后勤中心相关科室八、内科护理10抢救室氧气瓶多，杂乱，不安全，引爆则是安全事故。在保证治疗的前提下，尽可能减少氧气瓶在抢救室的数量。内科护理组护理部11急诊药品登记混乱加强急诊药品管理，做好检查与登记。九、门诊高峰期输液12成人、儿童输液混杂。1、立即制定输液高峰期成人、儿童分开输液方案。门诊部护理部医务处2、门诊实施输液高峰期成人、儿童分开输液对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（医疗）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导十、儿科门诊：13门诊体温计未浸泡消毒做好各类废物的分类存放，杜绝废物混放现象儿科科室主任医务处院感办14门诊用过的牙舌板与非医疗废物混放十一、处方书写15处方字迹潦草、用量不规范、超剂量、剂量单位不一致、药品重复使用或无必要使用（西药抗感染并加2种及以上中药抗感染治疗）、有用商品名书写处方等。1、医师严格执行处方书写规范，认真开具处方。2、严格按诊疗原则明确诊断、用药，做到诊断与用药符合规范，不出现于诊断无关的用药。3、药剂科认真对每一张处方进行检查评价、及报告医务处，确保不遗漏一张处方。4、医务处季度在简报上公布问题处方、落实到科室、个人。5、处方质量列入质量考核与评优。6、逐步取消手写处方，实行电子处方划价、取药临床科医务处科室主任药剂科医务处16诊断与用药不符合规范：如上感应用喹诺酮治疗。十二、外科病历17外科部分上级医生查房记录只有三行记录1、外科认真组织病历书写制度、卫生部病历书写规范培训、考核，要求人人过关。2、外科组织病历书写详细检查。3、质量监督科严格检查外科出科病历，及时反馈存在问题，以及需要整改问题的整改落实情况。1、外科认真组织学习、落实核心制度。2、外科上级医生要提高查房质量。3、外科按诊疗常规做好每一病例鉴别诊断，对每一份病例进行严格的检查，确保无鉴别诊断的病历不出科。4、外科医师提高术前小结的书写质量，按有关规定书写术前小结，不得随意简化。5、医务处、质量监督科、外科主任近3个月内重点检查外科手术病历。外科科室主任医务处质量监督科19外科部分病历未进行鉴别诊断。20外科部分病历术前小结过于简单，尤其是手术范围及可能出现的问题未明确，只写见XX记录。十三、麻醉术前防视18择期病人麻醉缺术前防视认真病人麻醉缺术前防视制度，做好记录、签字手麻科科室主任医务处对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（医疗）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导十四、核心制度落实21无病例讨论专门台帐记录本，病历中病例讨论记录过于简单。1、各科室认真组织学习、落实核心制度。2、各科室必须按规范认真进行病例讨论、尤其危重的术前，讨论做好讨论记录。3、各科室业务培训学习按有关规定组织、记录。4、科室、部门工作计划，要注意切合实际，不要流于形式。5、病危患者病程记录时间按规定精确到分钟。6、上级医生要提高查房质量。7、上级医师查房记录标题注明上级医师姓名，主管医师要认真记录上级医生查房。8、护士病历记录与医生记录必须保持一直性，由医务处、护理部共同解决。9、医务处、质量监督科3个月内检查手术科室，重点检查外科。临床科科室主任 医务处质量监督科22业务培训学习目标不明确，部分科室人参加学习人员未签到23工作计划流于形式24部分科室因职称结构原因，只有二级医师查房，上级医师查房记录标题未注明上级医师姓名；上级医生查房记录太简单，内涵质量欠缺。25病危患者病程记录未精确到分钟26基本记录存在问题：护士病历记录与医生记录有矛盾：药物过敏史；护士做出入量记录，与病历不相符27危重病术前讨论太简单：必须手术范围、并发症防治，麻醉等，建议以必要时请麻醉医师讨论。十五、医嘱执行时间28医嘱要求时间与实际执行时间存在较大误差1、各科室从病人安全、医疗安全的角度确保医嘱及时执行。2、解决特殊情况医嘱要求时间与实际执行时间的衔接，制定规定与相关流程。3、急诊手术病人医嘱、入院时间必须统一，由医务处、护理部拿出办法。临床科室科室主任护理部医务处29急诊手术病人，体温单上入院时间记录为手术后时间，医嘱时间落后于辅助检查实际执行时间。十六、临床用血30临床用血审核、输血反应调查与处理应有明确的规定1、修订临床用血相关规定，建立工作台帐。医务处临床科室科室主任医务处2、临床科用血是严格执行申请、报告等有关规定。对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（医疗）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导十七、抗生素应用31抗生素应用无评价1、药剂科、医务处对门诊处方以及病历进行抗菌药物应用进行评价分析2、药剂科、医务处、质量监督科严格合理使用抗菌药管理，进行合理配伍、病原学检查、抗菌药物使用环节、抗菌药物使用分析记录等监督检查、评点3、临床科严格执行用药前病原学检查、分级使用抗菌药物、抗菌药物使用分析、抗菌药更换或停止说明、抗菌药用药疗程、抗菌药物合理配伍等诊疗规范。4、检验科提供药敏报告，5、医务处、质量监督科将合理使用抗菌药列入质量考核指标、监测指标。手术科药剂科医务处质量监督科科室主任医务处质量监督科32抗菌药使用欠合理，如上感应用喹诺酮治疗；头孢菌素每日一次给药，达不到有效治疗效果；头孢呋新钠静点，同时口服头孢拉定等。33存在抗菌药越级使用情况34没有用药前分析35抗菌药物使用的病历均未做病原学检查36抗菌药换或停未做说明37存在抗菌药用药疗程过长：如“左桡骨骨折”连续应用头孢硫脒2g，一日两次，连续16天十八、手术使用抗生素35病历存在抗菌药应用不合理的问题，未严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”如所有抗菌药物使用的病历均未做病原学检查，全部为经验用药，应用更换或停止抗菌药未做说明等1、各级医师严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”，认真落实抗菌药物用前做使用分析、细菌培养、使用中观察记录、更换药物有依据说明等。2、医务处、手术科内部组织医师学习 “抗菌药物临床应用指导原则”， 进行严格考试。3、抗菌药物临床应用列入医疗质量、医院感染考核。4、药剂科、医务处对手术科室使用抗菌药物进行重点监督检查、评价。5、手术科室内部对每一个使用抗菌药物病例进行全程检查指导，确保合理使用抗菌药物。手术科药剂科医务处质量监督科科室主任医务处质量监督科36骨折长期使用抗生素，“左桡骨骨折”连续应用头孢硫脒2g，一日两次，连续16天。对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（医疗）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导十九、妇产科使用抗生素37产科抗生素外用，没有说明依据。1、严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”。妇产科科室主任医务处质量监督科2、组织医师学习 “抗菌药物临床应用指导原则”,进行严格考试。3、科室对每一个使用抗菌药物病例进行全程检查指导，确保合理使用抗菌药物。二十、麻醉药品、第一类精神药品门急诊专用病历38无门急诊麻醉药品病历。1、临床医师书写麻醉药品、第一类精神药品门急诊专用病历。临床科药剂科科室主任医务处2、建立门麻醉药品、第一类精神药品门急诊专用病历二十一、麻醉、精神药品开具39存在住院患者口服吗啡控释片处方剂量30mg*10片的超量现象1、各级一是严格执行为住院患者开具麻醉药品和一类精神药品处方应逐日开具、每张处方为1日常用量的规定。临床科药剂科科室主任药剂科医务处2、药剂科调剂人员拒绝条极不合规范的处方3、对麻醉药品和一类精神药品处方进行评点。二十二、麻醉、精神药品管理41麻醉药品以及一类精神药品专用帐册登记不规范1、规范麻醉药品处方帐册登记本2、规范麻醉药品专用帐册登记等记录本。3、明确各科室科麻醉药品存放数量。4、科室做好麻醉、精神药品管理临床科药剂科科室主任药剂科护理部医务处42急诊科存放度冷丁、吗啡较多二十三、科室院感工作会议40文件中科室工作会议一年二次，应为半年一次。科室工作定期召开院感工作会议。修订完善院感会议制度。临床科院感办科室主任院感办二十四、院感报告43病历报告院感情况有缺项1、科室加强院感报告、转诊卡填写管理。2、科室组织学习院感报告、传染病报告等制度。3、科室主任做好院感报告、传染病报告监督检查、指导，确保报告准确。4、院感办祥查骨科2007年111月出院病历，明确有无漏报情况。临床科医技科科室主任院感办医务处44传染病转诊卡与登记不一致。45骨科2007年111月无一例院感病例对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（医疗）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导二十五、专科消毒隔离制度46手术室等科室无专科消毒隔离制度补充、完善专科消毒隔离制度临床科院感办科室主任护士长医务处护理部二十六、室内废弃物存放47有室内的没有污物桶1、临床科、院感办调查科室医疗废弃物存放情况。院感办相关科室科室主任院感办2、院感办为科室统一设置申请污物桶。二十七、口腔科消毒管理48一次性无菌物品同其它物品混放1、全面检查科室无菌物品管理情况。2、按规范摆放一次性使用无菌物