急诊科临床诊疗指南 技术操作规范目 录第一部分 临床诊疗指南第1章 急性颅脑损伤第2章 出血性休克第三章 过敏性休克第四章 急性呼吸衰竭第五章 急性左心衰竭第六章 急性肾功能衰竭第七章 急性心梗及并发症第八章 AMI溶栓治疗常规第九章 心律失常第十章 糖尿病酮症酸中毒第十一章 脑出血第十二章 上消化道出血第十三章 癫痫持续状态第十四章 小儿高热惊厥第十五章 急性中毒的诊疗原则第十六章 急性酒精中毒第十七章 急性巴比妥类中毒第十八章 急性苯二氮卓类中毒第十九章 灭鼠药中毒第二十章 有机磷农药中毒第二十一章 急 腹 症第二十二章 创伤诊疗常规第二十三章 多发伤的诊疗常规第二十四章 心肺复苏术CPR第二十五章 脑 复 苏第二部分 技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分 临床诊疗指南 第一章 急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一） 初步检查1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。2. 生命体征：（1） 呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。（2） 循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。3其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。（二） 伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。（三） 现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：1 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。（2） 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。（3） 静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。3 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。4 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。5 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15-30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。转 送（一） 转送前的准备：1 强调“急”“快”“救”的原则，特别是对成批伤员的情况。2 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，及抢救药品的足够。3 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。4 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。（二） 在转送过程中应遵循以下原则：1 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。2 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。3 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。4 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加重损伤。5 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。6 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。急诊室处理（一） 处理原则：应本着先救命后治病的原则，特别是在伤员集中送达时，应分轻重缓急。（二） 开通颅脑损伤绿色通道：在患者到达急诊科后20分钟以内需完成以下任务：1 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验科、输血科等有关科室。2 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱。3 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大（15-20毫米）且不会因血容量不足而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。4 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。5 输血科：查出血型并交叉配血准备血源备用。6 理发员：5分钟内完成理发任务。7 护士遵医嘱对有颅内高压患者快速输入20%甘露醇250-500毫升以降颅内压；通知放射科或CT室作好检查准备；通知麻醉科和手术室作好手术准备。若系三无患者（无家属及亲友、无姓名、无单位），则应通知医院有关部门领导。（三） 神经外科急诊值班医生任务： 1 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2 重点体格检查和损伤分级：（1） 头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏；（2） 胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难；（3） 脊柱、四肢有无骨折；（4） 神经系统症状：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束征等；（5） 综合以上检查做出损伤分级。3 在10-20分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达医嘱，决定患者的去向。（四） 急诊处理要求：1 轻型（I级）（1） 留急诊室观察24小时；（2） 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3） 颅骨X线摄片，必要时CT检查；（4） 对症处理；（5） 向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2 中型（II级）（1） 意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者必须住院；（2） 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3） 颅骨X线摄片，头部CT检查；（4） 对症处理；（5） 有病情变化时头部CT复查，作好随时手术的准备工作。3 重型（III级）（1） 须住院或重症监护病房；（2） 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；（3） 颅脑CT；（4） 积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；（5） 注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；（6） 有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克静脉推注，立即手术。第二章 出血性休克【诊断】一、临床表现特点： 1、有原发病的相应病史和体征。2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。二、实验室检查和其他辅助检查特点：血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素1020u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液2040ml中静注，每日2次。3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输血双管齐下。第三章 过敏性休克【诊断】一、临床表现1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。二、诊断要点：1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。2、具有上述的临床表现。3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】一、一般治疗1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。用量：0.1%溶液，成人每次0.51ml，小儿每次0.020.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/22/3，稀释于50%葡萄糖液4050ml中静注。如心跳停止，立即进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于3min后复注射。也可以12mg，加入5%葡萄糖液100200ml中静滴。3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖液4050ml稀释后静注，必要时重复注射。6、血管活性药物：间羟胺50100mg，加入500ml液体中静滴。7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶