河北省二级综合医院评审标准（2011版）为进一步健全我省医院评审评价机制，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗服务能力和水平，更好地履行社会职责和义务，努力满足人民群众医疗服务需求，在总结我省第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕公立医院改革总体目标，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实上。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等，促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。二级综合医院是依据当地医疗机构设置规划设置，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提供以基本医疗服务、部分疑难病救治及危重急症患者抢救医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员培训，指导下级医院开展诊疗活动。政府举办的“县人民医院”作为本县域内公立的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。这既是深化医药卫生体制改革的重点内容，也是大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量的保证。本标准适用于全省二级综合性公立医院，其它各类二级医院参照使用。本标准共设置7章69节387条标准与监测指标。第一章至第六章共63节352条标准，用于医院自我评价与改进，并以此对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院编制床位保持适当规模，一般为200-499张，规模与功能、任务相适应。（二）承担常见病、多发病、部分疑难病的医疗工作及预防、保健、康复、教学、科研任务，提供24小时急危重症诊疗服务。（三）职能部门、临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到河北省二级综合医院评审细则要求。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到河北省二级综合医院评审细则要求。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省卫生厅规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）实行临床路径管理和单病种质量控制，规范诊疗行为，提高医疗质量。（四）优化医疗服务流程，缩短患者就医等候时间，缩短平均住院日，提高工作效率。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。（六）医院开展特需服务符合卫生部要求。 三、承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，主要承担本县（区）域内突发公共事件的紧急医疗救援任务，配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，不断完善医院应急管理机制。 （三）建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）严格执行突发事件上报制度和报告程序。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（六）应急物资和设备储备满足需要，保障通讯畅通。（七）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养乡镇卫生院、村卫生室人才的任务，制定相关的制度、培训方案，并有保障措施。（二）承担医学院校中专、大专和本科生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。（三）开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有鼓励医务人员参与科研的制度与办法，开展本区域常见病、多发病的调查研究，提供适当的经费、条件与设施。六、具有承担本县域内医疗卫生中心功能任务的能力和资源（一） 政府举办的县人民医院承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）县人民医院在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）县人民医院专业科室设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有明显优势。（四）城市三级医院对口支援的二级医院，应将对口支援“达标”工作列为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度、规范和操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）预约诊疗登记信息详实、完整。（四）与基层医疗机构开展预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）门诊布局、流程合理，符合医院感染控制要求。落实便民措施，减少患者就医等待，改善患者就医体验。（二）完善门诊管理制度，制定门诊质量评价标准，并定期进行评价。（三）公开医务人员出诊信息，保障按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。为患者提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（四）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊工作。做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、急诊管理（一）急诊科独立设置，布局流程合理，符合医院感染控制要求。（二）急诊人员配备、急救设备和药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（三）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构开展急诊、急救转接服务。（四）加强急诊检诊、分诊，急危重患者与一般患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（五）建立急诊、住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的救治流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（六）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（七）有急诊质量管理体系、质量控制目标，定期开展质量评价并记录。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）建立并完善患者入院、出院、转科、转院制度和标准，改进服务流程，方便患者就医。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（四）出院、转科、转院要告知病人理由，出具详细的出院小结或转院、转科记录。（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和措施，严格收费管理，方便患者就医。（二）保障各类基本医疗保障服务参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（三）在国家基本医疗保障服务（新型农村合作医疗）制度框架内，在主管部门组织下，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）落实医患沟通制度，医务人员应用通俗易懂的方式、语言向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，获得同意并记录，履行书面知情同意手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验），应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重其民族习惯和宗教信仰。（五）医院对员工开展维护患者合法权益的教育和与患者沟通技能培训，相关员工知晓并遵循。七、投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）投诉管理制度健全，职责明确，相关人员熟知。（三）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（四）根据患者和医务人员投诉，定期分析投诉情况及原因，制定改进措施并落实，持续改进医疗服务。（五）对全体员工进行医患纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、醒目的标识。（三）就诊、住院的环境整洁、舒适、安静、安全。（四）有保护患者隐私的设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 （六）有创建“平安医院”措施并落实，优化医疗执业环境，构建和谐医患关系。第三章 患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行统一标识（如，医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄、床号等中的2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，操作医师必须亲自向患者或其家属告知，并签署知情同意书。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室）之间的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿科（室），手术室、急诊科（室）等，以及意识不清、抢救、输血、语言交流障碍、传染病、药物过敏等患者。（六）职能部门定期检查、督导并记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记，准确记录执行医嘱时间。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制要求