妊娠合并梅毒的母婴阻断,内容提要,梅毒的病原体及流行病学 梅毒的临床分期及表现 梅毒的实验室检测及诊断 妊娠期梅毒的危害及筛查 梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理 梅毒患者的护理及治疗后随访,一、梅毒病原体及流行病学,苍白螺旋体TP慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器 产生多种symtoms,signs 可通过胎盘传染给胎儿，导致流产、早产、死产和先天梅毒,一、梅毒病原体及流行病学,一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全国 梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一 女性男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触为主 我国政府庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,梅毒的传播途径及分型,根据染病途径分为 获得性（后天性）梅毒： 95通过性接触传播；未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，4年后，一般无传染性 少数因医源性、接吻、哺乳等直接接触，间接接触、输血 胎传（先天性）梅毒:通过胎盘感染胎儿，病期超过4年，仍能感染胎儿,二、临床分期及表现,临床分期及表现 早期梅毒：一、二期和早期潜伏梅毒，病程在2年之内，传染性极强 晚期梅毒：三期及晚期潜伏梅毒，病程在2年以上传染性较弱 潜伏梅毒：未经治疗或用药量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，脑脊液正常，但孕妇可经胎盘传给胎儿。 近年来，三期、胎传及潜伏梅毒呈上升趋势,一期梅毒（硬下疳）,病期：TP人体，2-3日血，3周硬下疳，28周自行消退， 感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结 表现： 典型硬下疳 分泌物有大量苍白螺旋体，传染性强 伴淋巴结肿大 血清反应：24周后可呈阳性 传染性：极强,二期梅毒（皮肤梅毒疹）,病期：病程2年之内，感染后9-12周 感染：血、全身、淋巴 表现：皮肤梅毒疹、可见骨关节、眼、神经等系统性损害 血清反应：100%阳性 传染性：极强,三期梅毒,病期：早期未治疗或治疗不当，3-30年后 感染部位： 基本损害为慢性肉芽肿 皮肤粘膜永久性损害、心血管系统 神经系统、骨骼系统、眼 血清学反应：70%阳性 传染性：弱,三、梅毒的实验室检查,病原学检查：组织液及体液中的TP,梅毒血清学检查： TP进入人体非特异性的抗心脂质抗体（反应素）和抗梅毒螺旋体特异抗体 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 梅毒螺旋体抗原血清学试验,3.脑脊液检查,其他：PCR检测羊水TP,病原学检查： 暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色等方法查找组织液及体液中的TP,梅毒的实验室检查方法,梅毒的实验室检查方法,非梅毒螺旋体抗原血清学试验：VDRL、 RPR、 TRUST、 USR 原理：采用牛心脂质作为抗原检测有无抗心脂质抗体 特点：操作简便，抗体滴度反映疾病进展情况，敏感度高，特异性低，可出现生物性假阳性。感染4周即可出现阳性。 适用于：普查、婚检、产前检查等筛查，疗效观察、判定有无复发或再感染。 性病研究实验室试验(VDRL)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST ）快速血清不加热反应素玻片试验(USR),梅毒的实验室检查方法,梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA 原理：用经过处理的TP作为抗原，检测是否存在特异性抗体 特点：快速、敏感、特异性高。操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查 适用于：证实试验，不适用于疗效观察（抗体滴度与疾病活动无关） 梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA） 梅毒螺旋体血凝试验(TPHA) 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）：方法复杂已很少用,梅毒的实验室检查方法,TP-ELISA ：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想 TP-PCR:梅毒的基因检测,梅毒的实验室检查方法,脑脊液检查 疑为神经梅毒者行脑脊液检查 细胞计数：淋巴细胞10106/L 蛋白测定：蛋白量50mgdL 非梅毒螺旋体抗原血清学试验如VDRL（+）,梅毒螺旋体IgM血清学试验,IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障 新生儿血液检测到IgM抗体先天感染 脑脊液检测到IgM抗体活动性神经梅毒,不洁性生活史症状、体征 实验室检查： 暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体 RPR(+),TPPA(+)，诊断梅毒感染 RPR(-),TPPA(+),连续3个月检测RPR,一次阳性，诊断梅毒感染 脑脊液检查阳性为神经梅毒,梅毒的诊断,1、注意假阳性及假阴性反应： 技术性假阳（阴）性无重复性 生物学假阳性： 疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病 老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳 生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等 生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期,梅毒筛查试验结果判断,梅毒筛查试验结果判断,2、临床如何判断？ RPR+,TPHA-, 无临床根据2-4周复查，有临床或血清学依据者驱梅治疗 RPR-,TPHA+,既往感染，极早期或晚期，治疗一个疗程，每月查RPR,连续3个月，一次阳性诊断梅毒，驱梅治疗,四、妊娠期梅毒的危害,妊娠期梅毒对胎儿的影响 母胎传播途径： 宫内传播：病原体胎盘胎儿先天梅毒 产时传播：分娩时通过产道传染 流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变胎盘功能 非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症 增加对HIV的易感性 胎儿及新生儿受感染的影响： 胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）1:4；病理，脐带有硬化表现 新生儿先天梅毒： 早期潜伏梅毒（未治疗）20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡 晚期梅毒（未治疗）婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡,妊娠期梅毒的筛查,孕妇梅毒筛查 所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查 对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行2832周的再次筛查 既往孕20周后死胎史者，均需要筛查 临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。,五、梅毒的临床处理,先天梅毒的诊治,妊娠期梅毒的处理,晚期梅毒的处理,早期梅毒的处理,梅毒的临床处理,驱梅治疗的原则是规范治疗，即全程、足量 治疗期及治疗后个月禁止性接触 血清复发或症状复发加倍治疗、神经梅毒？ 梅毒患者未经治愈应避免受孕,五、梅毒的临床处理,青霉素疗法：最佳选择 普鲁卡因青霉素 80万U/日 im 10-15天 苄星青霉素 240万U im 1次/周，2-3周 （120万，分两侧臀部肌肉注射） 青霉素过敏者 四环素 0.5g qid 连续15天 多西环素 0.1 bid 连续15天 红霉素 0.5g qid 连续15天 头孢三嗪 250mg im Qd 连续10天 在严密观察下应用青霉素脱敏法,早期及早期潜伏梅毒的治疗,青霉素疗法：最佳选择 普鲁卡因青霉素 80万U/d im 20d； 2个疗程，间隔周 苄星青霉素 240万U肌注 1次/周，连续3周 青霉素过敏者 四环素 0.5g qid 连续30天 多西环素 0.1 bid 连续30天 红霉素 0.5g qid 连续30天 目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法,晚期及晚期潜伏梅毒,（一）推荐方案 1.普鲁卡因青霉素G， 80万U im qd 15天 2.苄星青霉素 240万U im，分两侧臀部肌内注射 1次/周 3周 （二）替代方案 1. 头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天； 2.青霉素过敏者：红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天 （禁用四环素、多西环素）,妊娠期梅毒的治疗方案,妊娠期梅毒的治疗,孕早期的梅毒感染:在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗； 孕中、晚期感染孕妇:给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。 临产时的感染产妇:立即给予治疗。 随访:分娩前每月复查一次血清学试验，若发现其再次感染或复发，应当立即再开始一个疗程的梅毒治疗。 性伴侣应进行梅毒血清学检测及抗梅毒治疗。,新生儿的预防性治疗方案,指征： 母亲孕期没有规范治疗的，尤其是接受非青霉素治疗或分娩前一个月内接受治疗的 非梅试验+、定量滴度母亲4倍，无临床症状 出生后予以预防性治疗 苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。,先天梅毒的诊断,母亲确诊为梅毒患者 新生儿有两种以上的梅毒临床表现： 趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹 肝脾肿大、病理性黄疸 低体重儿、贫血、呼吸困难等 辅助检查： 长骨及胸部X线检查 脑脊液分析 血清学检查：,先天梅毒的诊断,具备之一诊断先天梅毒 出生时RPR阳性且滴度母亲分娩前滴度的4倍; 或暗视野显微镜检测到TP; 或TP-IgM抗体检测阳性; 随访 RPR（-）随访中RPR由阴转阳， RPR（+）滴度母亲4倍，滴度上升且有临床症状的儿童， 或者随访至18月龄时TPPA仍持续阳性的诊断为先天梅毒 血清学检查阴性，不能排除感染，每3个月随访复查非梅定量定性，到18月龄 正常规律： 非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失 螺旋体抗体可存在一年,先天梅毒患儿的治疗方案,（一）脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万单位/公斤，qd im（分两侧臀肌）。 （二）脑脊液异常者。 水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，bid 静脉滴注，连续1014天； 或普鲁卡因青霉素G，5万单位/公斤/日，im，连续1014天 如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。,梅毒治疗中的注意事项,脑脊液异常者不能用苄星，因其不能通过血脑屏障； 如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头孢曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访； 梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药,六、梅毒患者的护理及治疗后随访,健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治 病房隔离、严格消毒 母乳喂养： 正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。,六、梅毒患者的护理及治疗后随访,1、血清学随访项目：TPHA？ 治疗半年后RPR(-),复查TPPA仍（），可终身阳性； 2、频率：第1年:1次/3个月; 第2-3年:次/半年 3、转阴时间：一期梅毒在1年以内、二期在2年以内 4、转阴速度： 6个月内血清滴度下降4倍 5、治愈标准：正规随诊，2年无复发者 6、血清固定：血清持续在低滴度持续3年以上 7、治疗失败或再感染：6个月内血清滴度下降4倍 8、血清复发依据：由阴性转阳性，滴度升高倍 9、神经梅毒：随访脑脊液，1次/半年完全正常,梅毒感染孕产妇所生儿童的随访与先天梅毒感染状态监测,孕产妇梅毒检测及服务流程,谢 谢！,