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教 案 首 页课题 心脏骤停与心肺脑复苏授课日期专业班级授课类型理论学时数4教材及主要参考书全国中等卫生职业教育卫生部规划教材急救护理技术第2版 急危重症护理学人民卫生出版社教学目的1、掌握心脏骤停表现2、掌握心肺脑复苏中基础生命支持的方法。3、熟悉心脏骤停的病因和类型。4、熟悉心肺脑复苏中进一步生命支持、持续生命支持的方法及复苏后的监测及护理。教学重点心脏骤停表现、心肺脑复苏中基础生命支持的方法。教学难点复苏后监测及护理教学方法引导式教学课前提问1、抢救心脏骤停的最佳时间是A 4分钟 B 8分钟 C 10分钟 D 12分钟 E 30分钟2、判断心脏骤停,下列哪项辅助检查最可靠A 测血压 B心电图 C X线检查 D 脑电图 E 超声心动图3、最简单实用的重建呼吸的方法是A 口对口呼吸 B 口对鼻呼吸 C 口对口鼻呼吸 D 口对口咽管呼吸 E 机械呼吸4、复苏的首要步骤是A 呼救 B 判断心脏是否停搏 C 开放气道,保持呼吸道通畅D 口对口人工呼吸 E 胸外心脏按压5、对疑有颈部损伤者开放气道常用的方法A 仰头抬颈法 B 仰面举颏法 C 托下颌法 D 仅清除口中异物E 只松解病人衣领教学后记第五章 心脏骤停与心肺脑复苏第一节 心脏骤停的病因、类型及表现心脏骤停是指心脏突然停止跳动而不能排出血液。临床表现为:意识丧失、心音及大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等。如及时采取正确有效的复苏措施,有可能恢复,否则可导致死亡。 猝死n 指突然的、没有意料到的、迅速的、自然死亡。n WHO规定:从发病到死亡不超过6小时。n 对象:平素健康的人、病情稳定者、病情正在改善者。1、 心脏骤停的病因(一)心源性原因n 1.冠心病:是成人心脏骤停的主要病因。n 男女比例为34:1n 其中70死于医院外。n 冠心病猝死10死于发病后15分钟内;30死于发病后15分钟至2小时。n 2.心肌病变:急性病毒性心肌炎及原发性心肌病常并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞,易导致心搏骤停。n 3.主动脉疾病:主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常,如马凡氏综合征、主动脉瓣狭窄。(二)非心源性原因1.突然的意外事故 窒息、严重颅脑创伤 药物中毒、药物过敏 电击、雷击或溺水 、急性中毒2. 麻醉和手术意外3.严重电解质与酸碱平衡失调 严重低钾和高血钾 严重高血钙可致传导阻滞、室性心律失常甚至发生室颤。 严重高血镁也可引起心脏停搏。 酸中毒时心肌收缩力下降,又使血钾增高,也可发生心搏骤停。二、心脏骤停的类型 按心脏活动情况和心电图表现可分三种类型: (一)心室颤动 (二)心室静止 (三)心电-机械分离(一)心室颤动 又称室颤,占心搏骤停的80%。 表现:心室肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图表现QRS波群消失,代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室颤动波,频率为200400次/分。 粗颤:颤动波波幅高并且频率快,较容易复律; 细颤:波幅低并且频率慢,则复律可能性小,多为心脏停顿的先兆。(二)心室静止 心电图:完全无心室活动波,呈平线或仅见房性P波。(三)心电-机械分离 心电图:缓慢(2030次/分钟)、矮小、宽大畸形的心室自主节律,但无心搏出量,即使采用心脏起搏,也常不能获得效果,为死亡率极高的一种心电图表现,易被误认为心脏仍在跳动。三、心脏骤停的临床表现心脏骤停是临床死亡的标志,常突然起病,绝大多数无先兆症状。主要表现为: 1. 突然意识丧失或伴有短暂抽搐。 2. 脉搏扪不到,血压测不出。 3. 心音消失。4.呼吸断续,呈叹息样,后即停止,多发生在心搏骤停后30秒内。 5.瞳孔散大。 6.面色苍白伴青紫。 根据2000年8月15日美国心脏协会(AHA)在国际权威循环杂志上颁布的最新心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2000中规定:鉴于脉搏判断的难度,对非专业人员不再要求判断脉搏,而是要求检查循环体征:给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况,以及对急救通气后的运动反应。当然对专业人士仍要求检查脉搏,以确认循环状况。心搏骤停后的病理生理特点 心肌和肾小管:不可逆的无氧缺血损伤阈值约30分钟。 肝细胞:可以支持无氧缺血状态约12小时。 大脑:46分钟,小脑1015分钟,延髓2030分钟。 第二节 心肺脑复苏一、心肺脑复苏概念的形成 复苏术:对危重患者处于濒死阶段的抢救性医疗措施。 心搏骤停的抢救,人们在50年代和60年代期间逐步形成现代心肺复苏方法. 1956年Zoll提出了体外电击除颤法。 1958年美国Peter Safar发明了口对口人工呼吸法。 1960年Kouwenhoven氏首先创立并倡导“不开胸心脏按压术”,发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章,被称为心肺复苏的里程碑。开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术(CPR)。但接受现场CPR且存活者中约10%40%遗留有明显的永久性脑损害。故引起了人们对保护脑、脑复苏的重视。将CPR扩展为心肺脑复苏(cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)。完整的CPCR包括三阶段。(一)三阶段九步骤法1.基本生命支持期(BLS)2.进一步生命支持期(ALS)3.长期生命支持期(PLS)1.基本生命支持期(BLS) 是指紧急供氧期。(现场心肺复苏术,CPR技术) A?Airway,开放气道 B?Breathing,呼吸支持 C?Circulation,循环支持2.进一步生命支持期(ALS) 也称高级生命支持。是指在BLS基础上应用辅助设备、技术等恢复自主呼吸和循环期。 D?drug,给药 E?Electrocardiograph,心电图 F?Fibrillation treatment,除颤3.长期生命支持期(PLS) 也称持续生命支持,是指长期复苏的复苏后强化护理。 G?Gauging,估计可治性、判断死因 H?Human mentation,保持和恢复人的智能活动 I?Intensive care,强化监护。(二)CAB顺序 在 三阶段九步骤法的基础上,有人提出将ABC改为CAB,即主张对于心搏骤停患者,复苏时首先进行循环支持。 (三)急救生存链 1990年美国心脏病协会介绍了一种心搏骤停受害者的治疗模式,称为“生存链”。概括为四个快速: 快速求救:“第一目击者”具有识别心搏骤停的基本知识并及时求救。 快速心肺复苏(Early CPR):经徒手CPR培训者即能维持受害者起码的循环状况,直至实行电除颤。 实验及临床研究表明,四个早期环节中最为重要的一环是早期除颤。 快速电击除颤(Early defibrillation):尽可能快地给受害者实施除颤。 快速高级生命支持:尽早提供呼吸支持、血管活性药物使用及生命监护等医疗支持。(四)ABCD思考模式 强调ABCD的重要性。 所谓ABCD是明确抢救中有序的程序。 分初次ABCD和再次ABCD 。 初次ABCD A?airway A1评估意识 A2打开呼吸道,评估呼吸,用3L。 look?看胸廓有否起伏。 listen?听呼吸气体声音 feel?感觉呼吸气流 B?Breathing,给予正压呼吸 C?Circulation,胸外心脏按压 Defibrillation?电击除颤 再次ABCD A?airway,尽快给予呼吸道器材。 B?Breathing,尽快给予有效通气和给氧量。 C?Circulation,建立静脉通路,确认心律失常的种类及心电监护,给予合适的治疗。 Ddifferential diagnosis,寻找原因,鉴别诊断并立即处理。 第三节 CPCR 的一般程序和方法 一、 基本生命支持 在患者发病现场进行的徒手心肺复苏技术。(CPR) 基础生命支持(BLS)又称初期复苏处理或现场急救。 主要目的:是向心、脑及全身重要器官供氧,延长机体耐受临床死亡时间 BLS基本步骤(BLS顺序包括:心搏骤停的判定,开放气道(Airway,A),重建呼吸(Breathing,B),重建循环(Circulation,C)和转运等环节,即CPR的ABC步骤。 ) 判断 呼救 体位 A D C B1.判 断- 意识丧失、大动脉搏动消失 意识丧失 摇动病人肩部,并大声呼叫。 手指掐压人中、合谷穴5秒,无反应 意识丧失。 大动脉搏动消失颈动脉 颈动脉位置:喉结平面、胸锁乳突肌前缘的凹陷处。 方法:食中指并拢,置于患者喉结处,向一侧滑动至胸锁乳突肌前缘凹陷处。 复苏五不要: 1、对可疑病例不要犹豫,不要等专家指导或请求心电。不要反复听心音。 2、不要依赖瞳孔做判断依据。 3、就地抢救,不要随意移动病人。 4、不要随意中断心脏按压。 5、对于只有2个抢救者时,不要先准备其他抢救物品。 2.启动急救医疗服务系统 一旦判定患者意识丧失,无论能否肯定有无循环,急救人员都应立即实施心肺复苏。同时立即呼救。 呼喊附近的人参与急救或帮助拨打当地的急救电话。 3.放置复苏体位 复苏体位:患者仰卧在硬质平面,头不可高于胸部,且头颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上,双上肢置于身体两侧,解开衣领和腰带。 如果患者面朝下时,应将患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动 。 整体翻转 恢复体位 对无反应,但已有呼吸和循环体征的患者,应采取恢复体位。如患者继续取仰卧位,患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道,采取侧卧位。采取体位的一般原则P57 患者尽量取正侧位; 体位应该稳定; 避免胸部受压影响呼吸; 怀疑有颈部脊髓损伤者应采取仰卧位; 易于观察通气情况和气道管理; 体位本身不应造成患者进一步损伤。 急救者位置 一个急救者:位于患者一侧,肩颈水平。 两个急救者:两人分为两侧。 一人位于头部水平负责人工通气; 一人位于胸部水平负责胸外按压。 (一).A开放气道 清除患者口中的异物和呕吐物。 解除舌后缀。 解除舌后缀的方法 抬颈压额法:禁用于头颈外伤者 举颏压额法: 双手抬颌法:适用于头颈外伤者。 头部后仰程度:下颌角与耳垂连线和地面垂直。 开放气道后 判断呼吸情况 有呼吸 无呼吸 判断呼吸方法 前提:开放气道看:观察
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