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间断高热、纳差、垂体功能减低,一般情况,陈某某,男,72岁,退休职工,于2015.07.16以“间断发热、纳差、精神抑郁半年,再发高热1天”为主诉入住我院呼吸科。,现病史,半年前患者受凉后出现畏寒、发热,最高体温39.3,咳嗽、咳少量白粘痰,头晕、乏力、纳差明显,无胸痛、咯血、心悸、恶心、呕吐、盗汗等,在当地医院按照“上呼吸道感染”给予抗感染治疗后,体温降至正常。后无明显原因反复高热,发热无明显规律性,最高体温均可超出39.0,辗转于当地多家医院住院治疗,多次更换抗生素应用,出院后体温仍会反弹,近半年以来,精神抑郁、容易疲劳、反应较慢、纳差,有时嗜睡。1天前再次于受凉后出现高热、畏寒,最高体温39.1,咳嗽、咳白痰,体温可自行将至正常,仍会反弹。门诊查体后以“肺部感染”收住我院呼吸科。 发病来,神志清,精神差,纳差、睡眠可,小便正常,有时便秘,体重无明显改变,体力明显下降。,既往史及其他,既往史:既往体健;无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等其它慢性疾病史,无“肝炎、结核”等其它传染病病史及密切接触史,无药物、食物过敏史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种随当地进行。系统回顾无异常。 个人史:生长于原籍,职工,无长期外地居住史及疫区居留史,无有害物质接触史,无冶游史,无烟酒等其它不良嗜好。 婚育史:24岁结婚,妻子患“高血压”;夫妻关系和睦。育1子3女。 家族史:父母已故,死因不详;兄妹4人,1哥2姐均体健,1子3女体健。家族中无血液病、精神病病史,无传染性、遗传性疾病家族史。,T 36.9 P 88 次/分 R 22次/分 BP 112/71mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神差,自主体位,步入病房, 查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身表浅淋巴结均未触及肿大。余各系统查体均未见明显异常。,入院时查体,入院时实验室结果(2015.7.17),血常规正常:WBC 7.4910*9/l,N% 66.4%,RBC 4.8510*12/l,HGB 142g/l,PLT 14010*9 /L; 血沉:39mm/H(0-15mm/H);CRP:58.97mg/L(0.1-6.0mg/L); 肌酶谱:LDH:918.0U/L(114-240U/L),羟丁酸脱氢酶:711U/L(72.0-182.0U/L),肌酸激酶同工酶:25.30U/L(0-18U/L)。 NSE:46.83ng/ml(0-16.3ng/ml),血清肿瘤相关物质:120.0U/ml(0-95U/ml),CEA:2.57ng/ml(0-3.4ng/ml)。两天后复查肿瘤相关指标:NSE:23.85ng/ml,CEA:1.26ng/ml,CA125:22.0U/ml(0-35U/ml)。 电解质、血糖、肝功能、肾功能、脂类、凝血功能、尿常规基本正常。,入院心电图(7.16),窦性心律,未见明显异常。,双肺CT(7.16),双肺CT提示两肺下叶小结节。,彩超(7.16),结果提示: 1、甲状腺形态正常,实质回声无异常,双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声; 2、肝内钙化灶; 3、胆囊壁稍增厚。,骨穿检查(2015.7.20),特征描述: 骨髓有核细胞增生活跃; 粒系增生; 红系增生,形态大致正常; 淋巴细胞占14.0%,形态大致正常; 巨核细胞不少,血小板散在及成堆可见; 未见特殊细胞及血液寄生虫。 意见:感染血象。,此时患者仍高热、咳黄痰,双肺可闻及湿性啰音,虽血常规正常,但血沉、CRP均升高明显,骨穿提示感染髓象,继续按照“肺部感染”给予抗感染、化痰治疗。后黄痰逐渐控制,但仍间断高热,无明显规律性,最高体温39.0。随后进一步查找发热原因。,上腹部MRI(7.23),左侧肾上腺区结节,形态欠规则,长泾约22mm,性质待定,脾厚。,激素水平(7.23),甲状腺功能:T3:1.00pg/ml(1.71-3.71pg/ml),T4:0.60ng/dl(0.70-1.49ng/dl),TSH:0.0414uIU/ml(0.35-4.94uIU/ml); 促卵泡成熟素:0.72mIU/ml(0.95-11.95),促黄体生成素:0.56mIU/ml(0.57-12.07),垂体泌乳素:17.16ng/ml(3.46-19.40),雌二醇:10.00pg/ml(11.00-44.00),睾酮:0.16nmol/L(4.94-32.01); 皮质醇0点:3.06ug/dl(2.00-5.00),皮质醇8AM:5.55ug/dl(6.00-16.00),促肾上腺皮质激素8AM:23.05pg/ml(7.90-32.10),,化验结果回示:患者体内激素水平普遍明显减低,遂行头MRI了解垂体情况,头MRI(7.25),垂体形态不规则,右份增厚,垂体柄向左偏移,右侧海绵窦内亦可见小片状等T1等T2信号,局部与垂体分界不清。,患者于呼吸科期间给予抗生素、激素应用后效果欠佳,后以“脑垂体病变性质待查 肺部感染 ”转入我院内分泌科。 转科后再次查体发现:左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄豆大小淋巴结,质稍硬,活动度可,轻度压痛,余全身浅表淋巴结未触及肿大,双侧胸廓对称无畸形,呼吸运动一致,语颤可,双肺叩诊呈清音,,未闻及干湿性啰音。,转入内分泌科前3天内未进行降温处理,便于观察体温变化规律。体温波动于37.4-38.7之间,可自行退热,无明显规律。 组织多学科会诊。,多学科会诊,血液科:本病需与多发性骨髓瘤鉴别,建议行尿本周实验、单株免疫性球蛋白血症的检查(蛋白电泳、固定免疫电泳及血清免疫球蛋白定量测定)、血钙磷测定等。 内分泌科:患者甲功三项急内分泌六项均低,皮质醇分泌功能减退,垂体功能减退明确。左侧肾上腺区结节性质待定,需与嗜铬细胞瘤相鉴别。 肾病科:需与多发性骨髓瘤鉴别。同时需进一步排除自身免疫疾病。 泌尿外科:左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相鉴别,建议行肾上腺CT平扫+增强。 神经内科:神经系统体格检查无异常,暂不考虑脑部结核及脑部病毒感染。,感染科:建议到防疫站行结核排查及寄生虫排查,检查呼吸道九联检,排除结核杆菌及其他微生物感染。查体示左侧颈部淋巴结可见一0.20.2cm,质稍硬,建议再次行彩超及淋巴结活检明确诊断。 肿瘤科:综合检查及病史,不排除恶性实体瘤,不排除淋巴瘤,建议行PET-CT进一步明确原发病灶。 按照上述会诊意见,进一步完善检查,必要时复查相关项目。,左图异常免疫球蛋白血症实验报告提示血清蛋白电泳、固定免疫电泳均正常。 后查尿本周氏蛋白阴性。 电解质:Na:133.00mmol/L,K:3.27mmol/L,Cl:94.00mmol/L,Ca:1.90mmol/L(2.1-2.55),P:0.93mmol/L。 可排除多发性骨髓瘤。,复查血常规示;WBC 7.68109/,N% 49.40%,淋巴细胞;44.00%,嗜酸性粒细胞:1.40%,查嗜碱性粒细胞:1.00%,HGB:116g/L,RBC 4.171012/,PLT 91109 /L,ESR:20.00mm/H(1-15),降钙素原:0.59ng/ml(0-0.05ng/ml),查免疫八项:无异常。查肺炎支原体:阴性。粪常规正常。真菌葡聚糖50pg/ml(0-151.5)。痰培养未见致病菌急真菌生长。至防疫站行结核排查及寄生虫排查,均为阴性。 考虑仍有感染。 抗核抗体(ANA):阴性。促甲状腺受体抗体正常,抗甲状腺过氧化物酶抗体正常。暂排除自身免疫性疾病。 总前列腺抗原(tPSA):3.88ng/ml(0-4),游离前列腺抗原(fPSA):0.84ng/ml(0-1.0)。,复查肌酶谱:LDH:644.0U/L(114-240U/L),羟丁酸脱氢酶:453U/L(72.0-182.0U/L),肌酸激酶同工酶:27.40U/L(0-18U/L)。仍明显高于正常水平。 复查肝功能:ALT:69U/L(9-50),AST:62U/L(15-40),GGT:102U/L(10-60),提示转氨酶较入院时增高。,图A:平扫提示左侧肾上腺区结节状软组织密度影,边界清晰,密度均匀,大小约22*8mm; 图B:增强扫描后轻度强化; 图C:腹膜后淋巴结增多。,肾上腺平扫+增强(7.31),PET示:右顶部脑膜及腰骶部软脊膜糖代谢异常活跃,垂体窝软组织结节代谢异常活跃,左侧肾上腺软组织密度结节糖代谢异常活跃,颈部、腹膜后、双侧髂血管旁多个肿大淋巴结糖代谢异常活跃,门静脉壁及肠系膜上静脉壁糖代谢异常活跃灶,脊柱多个锥体糖代谢异常活跃,均恶性病变。 考虑恶性淋巴瘤多组织受累?,左图:右侧顶叶颅板下糖代谢异常活跃,SUVmax约16.4;CT平扫未见明显异常; 右图:右侧枕部颅板下糖代谢异常活跃灶;SUVmax约:15.6,CT平扫未见异常。 两者在头MRI均未被发现。,垂体窝糖代谢异常活跃灶,SUVmax约13.0;CT平扫未见明显异常;曾行头MRI提示垂体右份增厚。,左侧肾上腺软组织密度结节,糖代谢异常活跃,SUVmax约22.6,大小约1.9cm1.7cm,CT值约39Hu。曾行肾上腺增强提示占位,考虑肿瘤可能。,腹膜后多个淋巴结,糖代谢异常活跃,SUVmax约22.7,大小约1.4cm0.8cm,曾行腹部CT提示腹膜后淋巴结增多。,全脊柱受累情况,左侧颈区肿大淋巴结,糖代谢异常活跃,SUVmax约22.3,大小约1.6cm1.2cm。遂决定复查颈部彩超,同时行淋巴结活检。,彩超提示:左侧颈部实性占位。,复查彩超(8.5),颈部淋巴结活检(8.13),颈部淋巴结病理及免疫组化结果示:(颈部)支持:B细胞淋巴瘤。CD20(+)CD45Ro(+) Bcl-2(+)Bcl-6(+)CD10(-)CD5(+),总结病例摘要,男,72岁,间断高热、纳差、精神抑郁半年住院。半年以来患者反复高热,最高体温39.3,有时伴咳嗽、咳少量白粘痰,发热无明显规律性,应用抗生素治疗后体温仍反弹,有时可自行退热,近半年来患者出现明显纳差、头晕、精神状况差、反应较慢、嗜睡等症状。入住呼吸科后查体:神清、精神差、反应较迟钝,一般内科检查无异常,神经系统查体亦未见明显阳性体征。血常规(-),血沉快,CRP增高,两次查肌酶谱均增高,其中LDH最为明显,两次化验NSE均升高,腺垂体功能减退(T3、T4、TSH、FSH、LH、雌二醇、睾酮、皮质醇等)。双肺CT示双肺下叶小结节,颈部及腹部彩超未见明显异常,骨穿未见异型细胞,腹部MRI发现左侧肾上腺区结节,头MRI提示垂体形态不规则,给予抗生素、激素应用,效果欠佳。 后以“脑垂体病变性质待查”转入我院内分泌科,再次查体发现左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄豆大小淋巴结。复查血常规(-),血沉快,PCT增高,免疫八项(-),肺炎衣原体(-),粪常规(-),真菌葡聚糖(-),痰培养(-),结核及寄生虫检查(-),ANA(-),A-TRAb(-),Anti-TPO(-),tPSA(-),fPSA(-),血液异常免疫球蛋白血症(-),尿本周蛋白(-),血Ca(-),复查颈部彩超提示实性占位,肾上腺CT平扫提示左侧肾上腺区结节状软组织密度影,增强后可有轻度强化,行PETCT提示全身多组织糖代谢异常活跃。最后行颈部淋巴结活检支持:B细胞淋巴瘤,CD20(+)CD45Ro(+) Bcl-2(+)Bcl-6(+)CD10(-)CD5(+),目前,临床诊断为:非霍奇金淋巴瘤期(IPI评分5分) 分析:非霍奇金淋巴瘤(NHL)易发生早期远处转移,有的病例在确诊时已散播至全身,对各器官的压迫和浸润较多,常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。本病例以发热、垂体功能减退为主要症状就诊,临床确诊时病灶已转移至全身,包括全身多处淋巴结、中枢神经系统、肾上腺区、血管壁、骨骼系统等。根据NHL国际预后指数(IPI),该病例年龄60岁,行为状态差,Ann Arbor分期IV期、LDH升高明显、结外病变受侵犯大于两个部位,IPI
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