冠心病的康复,冠心病概 述,一、基本概念 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠心病（coronary artery heart disease，CHD） 是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础上逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死。 冠心病又称缺血性心脏病。发病率高，病死率高，严重危害着人类的身体健康。,二、危险因素,高血压 高脂血症 高体重（肥胖） 高血糖（糖尿病） 精神神经因素,遗传因素 性别 吸烟 寒冷刺激 饮食,冠心病概 述,冠心病概 述,三、临床分型 、表现,临床分型 心绞痛型冠心病：稳定型（劳力性）、不稳定性。 心肌梗死型冠心病 无症状型（隐匿型）冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 心源性猝死型冠心病,冠心病概 述,临床表现：心绞痛、心律失常 心绞痛型：胸前区剧烈疼痛，压迫、憋闷、紧缩感，可放射至左肩、左上肢内侧、左颈部等，持续时间一般几分钟（30min）。诱因常见的有：过度用力、情绪激动、饱食等。休息或用硝酸酯制剂后缓解。 稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）：与心肌耗氧增加有关，病情相对较稳。 不稳定型心绞痛：与冠脉血流储备量减少有关，疼痛程度较重、时限较长、含服硝酸甘油不易缓解。,心肌梗死型：持续性胸骨后剧烈疼痛、发热，甚至心律失常、休克、心衰。冠脉供血急剧减少或中断，导致局部心肌坏死。有心电图动态性改变和心肌坏死的血清心肌 标志物的动态改变。,无症状型（隐匿性）：有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但无临床症状。 心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常为主要表现。 心源性猝死型：突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导障碍引起。,冠心病概 述,急性冠脉综合征（ACS）：,1、不稳定性心绞痛（UA） 2、急性心肌梗死（AMI）：分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI） 3、心脏性猝死（SUDDE DEATH）,主要功能障碍：心脏功能障碍 继发性障碍： 心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍,冠心病概 述,四、主要功能障碍,常规诊断方法 临床诊断 危险因素 典型症状：胸闷、胸痛、气促等 心电图、24心电图、心脏超声等检查 介入诊断方法 确诊 冠脉造影,冠心病概 述,五、冠心病的诊断,药物治疗 硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。 他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。 抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。 - 受体阻滞剂 ，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。 钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。,冠心病概 述,六、冠心病的治疗,手术治疗： 冠状动脉搭桥术 介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：支架术 其他治疗 运动锻炼疗法,六、冠心病的治疗,冠心病康复功能评定,一、心功能分级 NYHA心功能分级 （适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级）,冠心病康复功能评定,Killip分级 （适用于评估急性心肌梗死所致心力衰竭的临床分级）,根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级： A级 无心血管疾病的客观依据； B级 客观检查示有轻度的心血管疾病； C级 有中度心血管疾病的客观依据； D级 有严重心血管疾病的表现。,二、运动功能评定,心电运动试验：逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后的心电图、症状、体征的反应来判断心肺功能。 踏板试验（活动平板试验）：是常见的逐级运动试验，采用症状限制性运动试验。常用的方案是Bruce方案。 踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负荷。 简易运动试验 ：定时运动法：6min或12min；定距离运动法：能安全行走200m可出院。 运动试验禁忌症：绝对禁忌症、相对禁忌症。,冠心病康复功能评定,超声心动图运动试验： 可以直接反应心肌活动情况，还可以反应心肌内血液变化情况。运动超声心动图比安静时检查更有利于提示潜在异常，提高试验敏感性。踏车运动试验：功率自行车上，通过增加踏车的阻力而加大运动负荷。 一般采用卧位踏车方式。,冠心病康复功能评定,三、行为类型评定,行为类型是美国著名心脏病专家M.Friedman和R.H.Roseman于20世纪五十年代首次提出的概念。 许多冠心病人都有表现出共同而典型的行为特点，如雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作；但缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间匆忙感和时间紧迫感等；他们把这类人的行为表现特点称为“A型行为类型”（TABP）。 B型行为是与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。,冠心病康复功能评定,冠心病康复 指综合采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。,康复治疗,期康复治疗措施,康复分期： 期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。（包括经皮冠脉支架植入术后或经皮腔内冠脉成行术后早起康复。）时间3-7天。 原理：通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不良影响。,康复治疗,适应症：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/分，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。 禁忌症：不稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热38、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。,期康复治疗措施,期康复治疗目标 低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100200米或上下12层楼而无症状和体征。 运动能力达到23 METs，能够适应家庭生活。 使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。,康复治疗,期康复治疗方案与实施 床边活动（个人生活如吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等 ）；呼吸训练（训练腹式呼吸）； 坐位训练（病情平稳后第一天就开始）； 步行训练（床边站立开始，克服体位性低血压；逐渐床边步行）； 大便（床边座便器，尽早坐位大便，保持排便通畅）； 上、下楼； 心理康复与健康教育（克服焦虑与恐惧）。,康复治疗,康复治疗,期康复治疗方案与实施 以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。 康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。 康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。,期康复治疗措施,康复分期： 期（恢复期）：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5-6周。 原理：患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加期康复锻炼。 适应症：患者生命体征稳定，运动能力3 METs，家庭活动时无显著症状和体征。 禁忌症：（与期相似）稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热38、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。,康复治疗,期康复治疗目标 逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。 运动能力达到46 METs，提高生活质量。对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。,康复治疗,期康复治疗方案与实施 进行轻微体力活动为主： 室内外散步、 医疗体操（如太极拳）、 气功（以静功为主）、 家庭卫生、 厨房活动、 园艺活动或在邻近区域购物、 作业治疗等。 运动量：强度为4050HRmax。,康复治疗,康复治疗,一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。 无并发症患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。 所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。 训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。 每周需要门诊随访一次。,冠心病期康复参考方案,、期康复方案的调整与监护 在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加20次/分钟，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动。,康复治疗,期康复治疗措施,康复分期： 期（维持期）：病情处于较长期稳定状态，或期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为2-3个月，自我锻炼应持续终身。 原理：外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。 中心效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。危险因素控制。 适应症：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。,康复治疗,期康复治疗禁忌症 绝对禁忌症：临床情况不稳定患者，包括未控制的心衰、严重左心功能障碍、严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重高血压（210/100mmHg）、急性肺栓塞、传染病、发热、瓣膜病、肺水肿、精神病发作等； 相对禁忌症：高血压（180/100mmHg）、运动时低血压、明显心动过速或过缓、中度瓣膜病、扩心、房室传导阻滞、严重肝肾甲状腺疾病、严重糖尿病、血电解质紊乱、风湿病、晚期妊娠、严重贫血、情绪激动等。 期康复治疗目标 巩固期康复成果，控制危险因素； 改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,康复治疗,期康复训练的基本原则 循序渐进原则 持之以恒原则 兴趣性原则 全面性原则 个体化原则,康复治疗,期康复训练方法 运动方式：包括有氧训练（如步行、登山、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、平衡训练、医疗体操、气功等。 运动量：要达至一定的阈值才能产生训练效应。 基本要素为：运动的强度、时间和频率。 周运动量：700-2000 kcal（步行10-32km）。 靶强度：7085%HRmax或50-80%VO2max或4080%METs，每周3-5次，靶强度时间1020min，每次运动总时间1060min。 合适运动量：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床感觉舒适，无持续疲劳感和其他不适感。,康复治疗,期康复训练的实施：每次训练都必须包括准备活动（强度宜小）、训练活动（达到靶强度，有持续、间断、循环训练法）和结束活动（强度逐渐减少）。 期康复训练注意事项 制定的运动处方安全有效，定期检查和修正处方， 适当活动，避免竞技类活动， 感冒或发热后，要症状体征消失2天以上才可恢复运动， 注意环境变化，注意患者个人能力，注意药物改变后的运动处方调整， 运动出现不适，即停止运动，及时就医。,康复治疗,期康复治疗与药物治疗的关系 抗血小板制剂：如阿司匹林，终身服用。或者波立维。 他汀类降血脂药：如阿托伐他汀、辛伐他丁等，可延缓或阻止动脉硬化进展，长期服用。 硝酸甘油类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯等，较强扩血管，可出现体位性低血压、血管扩张性头痛。 受体阻滞剂：如倍他乐克、美托洛尔等，减慢心率、降低心肌收缩、降低心肌耗氧。 血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利、依那普利等，主要不良反应是体位性低血压及不明原因干咳。 钙拮抗剂：如硝苯地平、尼群地平等，降低外周血管阻力和心肌收缩力，不良反应与血管