事故调查流程示意图,准备阶段,调查阶段,分析阶段,处理阶段,审理阶段,1.接报事故 2.赶赴现场 3.组建调查组 4.制定方案 5.调查组会议,1.勘察现场 2.收集资料 3.提取物证 4.证人证言 5.计算损失 6.技术鉴定,1.原因分析 2.事故定性 3.责任分析 4.防范措施 5.通报情况,1.讨论处理 2.调查报告 3.报告审查 4.资料归档,1.报告批复 2.落实处理 3.公布结果 4.监督检查,准 备 阶 段1接报事故,事故单位事故类别事故时间事故地点伤亡情况发生经过,接报事故：应详细记录事故单位、事故类别、伤亡情况、事故时间、事故地点、事故简单发生情况等事故基本情况。,准 备 阶 段2赶赴现场,安监局,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，与事故发生地人民政府一起，组织事故救援。,准 备 阶 段3组建调查组,按事故报告和调查处理条例规定程序成立事故调查组。,准 备 阶 段4制定调查方案,调 查 工 作 方 案,技术组,管理组,综合组,根据事故调查组的法定职责，制定调查工作方案。 调查组一般下设三个组：技术组、管理组、综合组。,准 备 阶 段5调查组会议,工会,主管部门,安监,监察,公安,检察,事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组会议，通报事故情况，宣布调查工作方案，各调查组成员明确分工和任务。,调 查 阶 段1现场勘察（1）,询问了解事故有关情况,事故时间 发生经过,现场勘察前，应先找事故当事人或知情人了解事故发生时间、发生地点、发生经过、受灾地点情况等事故基本情况。,调 查 阶 段1勘察现场（2）,勘察前,先巡视一遍整个现场,对现场全貌有所了解后,确定现场勘察的范围和勘察顺序.,调 查 阶 段1现场勘察（3）,提取事故现场存留的有关痕迹和物证。,调 查 阶 段1现场勘察（4）,事故示意图,受害者位置图,剖面图,事 故 有 关 图 纸,根据现场勘察和现场取证情况，绘制事故现场有关图纸。,调 查 阶 段1现场勘察（5）, 事故 现场勘察报告,根据现场勘察情况，绘制相关图纸后，提交事故现场勘察报告，载明事故现场勘察人员、勘察时间、勘察路线，说明事故地点基本情况和与事故相关的情况。,调 查 阶 段2收集资料,事故调查开展时，应收集事故单位的生产规章制度、安全责任制、操作（作业）规程、人员培训情况等与事故有关的相关资料。,调 查 阶 段3提取物证,录 像 材 料,相 片,记 录 材 料,调查取证笔录,提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。（与现场勘察同时进行）,调 查 阶 段4证人证言（1）,调查人员,尽快找到事故现场所有脱险人员，了解事故真相。 询问应当制作笔录，并由执法人员和被调查人员签名或盖章。,受伤者,目击者,当事人,调 查 阶 段4证人证言（2）,尽快找到与事故有关的被调查人员（事故单位负责人、当地政府及其有关部门的领导与工作人员）谈话询问。,调 查 阶 段4证人证言（3）,调查取证笔录,调查询问工作结束后，应整理所有的调查取证笔录，并根据调查询问情况，决定是否需要补充调查询问。,调 查 阶 段5计算直接损失,人身伤亡后支出的费用,善后处理费用,财产损失价值,直接经济损失,事故调查时，需要收集相关资料，计算事故直接经济损失。 事故直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。,调 查 阶 段6技术鉴定（1）,现场勘察情况 事故经过 抢救经过 直接原因分析,事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,调 查 阶 段6技术鉴定（2）, 事故 技术鉴定报告, 协会（中心）,具有国家规定资质的单位或调查组直接组织的专家在勘察现场、调查事故有关人员、收集有关证据后，应当出具事故技术鉴定报告，并分析事故直接原因。,事故原因分析,直接原因,间接原因,人的不安全行为,物的不安全状态,技术原因培训原因安全管理身体精神,分 析 阶 段1原因分析,分 析 阶 段1直接原因(1),危险！,事故直接原因（1）：物的不安全状态。,事故直接原因（2）：人的不安全行为。,分 析 阶 段1直接原因(2),分 析 阶 段1间接原因（1）,设计图,系统不完善技术管理不到位,从掌握的事故单位图纸、规程等相关技术资料和证据，从技术管理上分析事故间接原因中的技术原因。,分 析 阶 段1间接原因（2）,安 全 培 训 考 试,结合调查得知的事故单位从业人员培训情况，分析导致事故发生的培训教育方面的间接原因。,分 析 阶 段1间接原因（3）,产 量,安全技术措施,从事故单位的安全管理方面分析查找事故单位忽视安全管理方面的事故间接原因。,分 析 阶 段1间接原因（4）,调查了解并分析事故当事人在事故发生时当时的身体状况和精神状态。,分 析 阶 段2事故定性（1）,事故性质：分责任事故和非责任事故。 人力不可抗拒因素导致的事故为非责任事故。,山洪暴发,分 析 阶 段2事故定性（2）,安全管理,安全规程,失职,事故定性：分责任事故和非责任事故。 除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。,分析阶段3责任分析,确定事故 责任人和单位,罗列违法 违规事实,责任定性,处理建议,没事，干！,分 析 阶 段3责任分析（1）,违章指挥,事故责任分析：根据事故直接原因，确定事故直接责任人，罗列其违法违规事故，并提出处理建议。,分 析 阶 段3责任分析（2）,事故责任分析：根据事故原因分析，确定责任单位和责任人（领导责任者、主要责任者、重要责任者），并罗列违法违规事实，提出处理建议。,分 析 阶 段4防范措施（1）,防止空顶作业安全措施,根据分析得出的事故原因，制定有针对性地事故防范措施。,分 析 阶 段4防范措施（2）,事故防范措施,安全管理,向事故单位及所在地方有关部门提出事故防范措施，确保有效防止同类事故的再次发生。,分 析 阶 段5通报情况, 事 故 调 查 情 况 通 报 会,事故情况原因分析防范措施,通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施等（责任人员处理按有关程序通报） 。,审 理 阶 段1讨论处理意见,调查组召开全体人员会议，根据事故原因分析、事故责任人的违法违规事故，协商、讨论对事故责任人和责任单位的处理意见。,审 理 阶 段2形成调查报告, 事 故 调 查 报 告,单位概况,发生经过,责任认定 处理建议,防范措施,事故原因性质,人员伤亡损失情况,形成事故调查报告。 事故报告内容应包括：1.事故发生单位概况； 2.事故发生经过和事故救援情况；3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4.事故发生的原因和事故性质；5.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6.事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,审 理 阶 段3审查调查报告,事故牵头组织单位召开局务会审查事故调查报告。 发现存在问题的，根据实际情况补充调查或修改事故调查报告。,调查事报故告,审 理 阶 段4资料归档,事故查处工作全部结束后，按一卷一档的原则，将调查报告、技术鉴定报告、相关证据材料等相关材料整理归档。, 事故档案,处 理 阶 段1事故批复,重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。,处 理 阶 段2落实批复意见,公安 检察 法院, 追究刑事责任, 监察厅(局), 处分 决定,事故单位 处理结果,安全违法行为行政处罚决定,事故单位落实防范措施,有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，分别处理：,对事故发生单位和有关人员进行行政处罚。,对负有事故责任的国家工作人员进行处分 。,事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行处理 。,负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任 。,事故发生单位落实防范和整改措施，防止事故再次发生 。,处 理 阶 段3公布处理情况, 事 故 调查处理决定,事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。,处 理 阶 段4监督检查,防范措施1、 2、 3、 ,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。 防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。,监督检查,谢 谢！,