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17颅内压增高与脑疝第一节 颅内压增高【颅内压(ICP)】:是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压:成人:0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童:0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)【病因】:1. 脑体积增加:最常见的原因是脑水肿。2. 颅内血容量增加;3. 颅内脑脊液量增加:1 脑脊液分泌过多,见于脉络从乳头状瘤;2 脑脊液吸收障碍,蛛网膜颗粒堵塞;颅内静脉窦血栓形成;3 脑脊液循环障碍,先天性导水管狭窄或闭锁,交通性脑积水,梗阻性脑积水。4. 颅内占位病变:颅腔内额外增加的内容物,包括肿瘤、血肿、脓肿等。5. 颅腔狭小,狭颅症患者。【影响因素】:1 年龄2 病变扩张速度3 病变部位4 伴发脑水肿程度【病理生理】1. 脑脊液的调节:1 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管;2 脑脊液的吸收加快;3 由于脉络从的血管收缩,脑脊液的分泌减少。2. 脑血流量的调节: 脑血管自动调节:颅内压不超过35mmHg,灌注压不低于40-50mmHg,脑血管就能依血液内的化学因素(主要是动脉血二氧化碳分压)产生血管收缩或舒张,是脑血流保持相对恒定。 全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】:颅内压超过35mmHg,灌注压低于40mmHg以下,脑处于缺氧状态,脑血管调节功能基本丧失,处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射,使全身血管收缩,血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度,最后导致BP升高,P慢,R深慢的三联反应,即为【Cushing反应】。【分期与临床表现】1. 代偿期:颅内压可保持正常,临床上不会出现颅压增高的症状。2. 早期:逐渐出现颅压增高的表现,如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好,仍能保持足够的脑血流量。3. 高峰期:病人出现明显的颅内压增高“三联征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿。1 头痛:呈进行性加重过程,部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。2 呕吐:胃肠功能紊乱,与进食无关,呕吐时间多出现于头痛剧烈时,呈喷射性。3 视神经乳头水肿:表现为视神经乳头边界不清,乳盘高起,静脉怒张,迂曲,严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退,查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。4. 衰竭期:病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。【处理】1. 一般处理:头高位,纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调,观察血压、脉搏、呼吸,为查明病因做好准备。2. 去除病因:肿瘤切除,血肿清除,脑积水分流, 控制感染。3. 降颅压:1 脱水:限制液体摄入;渗透性脱水:甘露醇;利尿性脱水2 激素疗法。3 冬眠低温疗法。4 过度换气,降低PaCO2,使脑血管收缩,减少脑血容量,降低颅内压。5 手术包括侧脑室穿刺引流,颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。第二节 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时,可使一部分脑组织移位,通过一些空隙,被挤至压力较低的部位,即为【脑疝】。【分类】:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝【与小脑幕切迹疝相比,枕骨大孔疝特点】:生命体征变化出现较早,瞳孔改变和意识障碍出现较晚。第二十八章 颅脑损伤第一节 概述【格拉斯哥昏迷计分(GCS)】: 运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺痛睁眼2过屈反应(去皮层)3难辨2不睁眼1伸展反应(去脑)2不语1无反应1 轻型:13-15分,伤后昏迷时间20分钟; 中型:9-12分,伤后昏迷时间6小时;或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。第三节 颅骨骨折颅盖骨折【治疗】:1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时,应警惕硬膜外血肿的可能。2. 【凹陷骨折的手术指征】:1 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔;2 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍;3 在非功能部位的小面积凹陷骨折,深度超过1cm者4 位于大静脉窦处的凹陷性骨折5 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除,硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折【临床表现】:耳鼻出血及脑脊液漏,脑神经损伤,皮下或粘膜下淤血癍。1. 颅前窝骨折:常累及眶顶及筛骨,常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血(熊猫眼,眼镜征)、颅内积气,甚至损伤嗅、视神经。2. 颅中窝骨折:可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时,血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出,形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时,脑脊液经外耳道流出形成耳漏,鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。3. 颅后窝骨折:骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血,或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经,迷走神秘,副神经和舌下神经损伤。【治疗】:绝大多数颅底骨折无需特殊治疗,主要治疗脑损伤,但有脑脊液漏者,绝不可填塞,不可冲洗,以免引起颅内感染,对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口,骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节 脑损伤脑震荡【临床表现】: 伤后立即出现短暂的意识丧失,持续数分钟至十余分钟,一般不超过半小时。 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 意识恢复后,对受伤当时和伤前情况不能记忆,即逆行性遗忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状,一般在短期内恢复。【治疗】:无需特殊治疗,一般卧床休息5-7天,酌用镇静、镇痛药物;预后良好。脑挫裂伤【临床表现】1 意识障碍:最突出的症状之一。伤后立即发生,持续时间长短不一。2 头痛、恶心、呕吐。3 生命体征:颅内高压,可出现血压升高,脉搏徐缓和呼吸深慢,严重者出现病理呼吸。4 局灶症状和体征:伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。【治疗】:1. 一般处理:严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15-30,保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫,高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。2. 防止脑水肿或脑肿胀;3. 手术治疗:包括脑挫裂伤灶清除,额极或颞极切除,颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】:是头部遭受加速性旋转外力作用时,因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难;预后差。原发性脑干损伤【临床表现】:1. 意识障碍:伤后立即出现,多较严重,持续时间长。2. 瞳孔变化:表现为双瞳不等,大小多变。或双瞳极度缩小,或双瞳极度扩大。3. 眼球位置和运动异常:损伤累及动眼,滑车和展神经核,导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。4. 椎体束征和去脑强直:出现腱反射亢进和病理反射5. 生命体征变化:呼吸功能紊乱:呼吸节律不整、抽泣样呼吸;循环功能衰竭:血压下降,脉搏细弱。6. 其他症状:有消化道出血和顽固性呃逆。第五节 颅内血肿硬膜外血肿 【发生机制】:主要来源是脑膜中动脉,除此之外,还有颅内静脉窦,脑膜中静脉,板障静脉或导血管损伤。多见于颞部,额顶部和颞顶部。【临床表现】:1. 意识障碍【临床分型】: 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷,待血肿形成后出现意识障碍 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷,随后完全情形或好转,但不久又陷入昏迷(中间清醒) 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2. 颅内压增高:头痛、恶心、呕吐,伴血压升高,呼吸脉搏缓慢。3. 瞳孔改变:形成脑疝出现瞳孔改变:早期动眼神经受到刺激,患侧瞳孔缩小;随即由于动眼神经受压,患侧瞳孔散大。脑疝继续发展,中脑动眼神经核受损,则双侧瞳孔散大。4. 神经系统体征:伤后立即出现的局灶症状和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】:1 硬膜外血肿:颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。2 硬膜下血肿:脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影,多伴有脑挫裂伤和脑受压。第三十四章 颈部疾病第一节 甲状腺疾病 【解剖生理】:1. 喉上神经:分内支(支配喉粘膜、损伤时饮水返呛),外支(支配环甲肌,使发音减弱易疲劳)2. 喉返神经:分前支(支配内收肌,损伤时声带处于外展位,声音嘶哑)和后支(支配外展肌,一侧损伤处于内收位,声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息)单纯性甲状腺肿【病因】:1 甲状腺素原料(碘)缺乏;2 甲状腺素需要量增加3 甲状腺素合成和分泌的障碍。【治疗原则】:1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿:多食含碘丰富食物,不需药物治疗。2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人:小剂量甲状腺素 30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程;3、【手术指征】:1 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿影响生活和工作者4 结甲继发甲亢5 结甲疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗【分类】:1 原发性甲亢2 继发性甲亢3 高功能腺瘤【临床表现】:1 甲状腺肿大;性情急躁,容易激动;失眠、两手颤动,怕热,多汗,皮肤潮湿;2 食欲亢进但却消瘦、体重减轻;心悸、脉快有力、脉压增大(收缩压升高);内分泌紊乱;【诊断】:临床表现+检查1 基础代谢率 = (脉率 + 脉压)- 111;2 甲状腺摄131I率的测定:2h 25%,24h 50% ,吸131I高峰提前;3 血清中T3和T4含量的测定【治疗】:手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。【手术指征】:1 继发性甲亢或高功能腺瘤;2 中度以上的原发性甲亢;3 腺体较大,有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;4 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者5 妊娠早、中期有上述指征者【禁忌证】:1 青少年患者2 症状较轻者3 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【术前准备】:1. 一般准备2. 术前检查:1 全身检查,化验检查2 颈部透视或摄片,了解有无气管移位或受压3 心电图检查4 喉镜检查,确定声带功能5 基础代谢率3. 药物准备: 1 硫氧嘧啶类药物加碘剂:硫氧嘧啶类药物口服(2-4M) 碘剂口服(1-2W) 手术 【碘剂准备】:采用卢戈溶液,每日3次,从每次5滴开始,逐日每次加一滴,至每次16滴为止,持续该剂量2周。作用:使甲状腺减少充血,体积变小,减少术中出血。2 单用碘剂:2-3W 手术。适用于症状不重,以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。3 普萘洛尔(心得安)【手术常见并发症】:1. 术后呼吸困难和窒息:(最危急并发症、多发生在术后48h内) 【常见原因】:1 出血及血肿压
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