第19章：精神神经系统（50分）第1节：神经病学概论一、常见症状、体征及其临床意义1、感觉障碍：最常见的临床表现是疼痛。（1）疼痛局部疼痛：局限于病变部位的疼痛。放射痛：如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经。扩散性疼痛：从一个神经扩散到另一个神经。（2）感觉过敏（3）感觉异常2、感觉系统损害的定位意义（1）周围神经：损伤后表现为手套和袜子感。（2）脊神经后根：剧烈的根性疼痛。注：脊髓前根管运动，后根管感觉，后根损害就会感觉障碍，表现为剧烈的根性疼痛。（3）脊髓：受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪(运动、感觉全没了)。（4）脑干：“交叉瘫”：同侧面部，对侧躯体的感觉障碍。（5）内囊：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)。（6）皮质：这里讲感觉障碍，就是指中央后回管(管感觉)损害如果受到刺激感觉性癫痫；如果受到破坏对侧单个肢体感觉障碍，即单瘫。3、运动系统损害：（1）上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性/痉挛性瘫痪；(老子强硬，硬瘫)（2）下运动神经元损害时的瘫痪为周围性/弛缓性瘫痪；(儿子软弱，软瘫) 典型疾病：小儿麻痹症出现肌肉萎缩，但这是运动障碍，感觉没有障碍。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别体征中枢性瘫痪(上神经元)周围性瘫痪(下神经元)瘫痪分布以整个肢体为主(硬瘫)以几个肌群为主(软瘫)肌萎缩无明显(小儿麻痹症)肌张力增高减低腱反射亢进(老子强硬)减弱或消失(儿子软弱)病理反射有(老子力气大)无(儿子力气小)二、运动系统分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。注意：老子的根据地在中央前回，儿子的根据地在脊髓前角细胞。 与运动有关的都是在前的。（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.解剖生理。2.临床表现：上运动神经元瘫痪引起的是硬瘫(老子强硬)。特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图正常：神经传导速度正常，无失神经电位。 3.定位诊断：注意与感觉障碍相联系。（1）皮层：病变部位在中央前回。受损：对侧单瘫：表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。刺激：杰克逊癫痫：刺激性病灶还可引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作。（2）内囊：对侧三偏征。（3）脑干：交叉瘫：同侧面部，对侧躯体，还有个Weber综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪。（4）脊髓：病变部位在前根。脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。颈膨大以上颈脊髓(是指颈1到颈4的脊髓)损伤：四肢中枢性瘫痪；颈膨大(是指颈5到胸1的脊髓)病变：上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪；胸段脊髓病变：双下肢中枢性瘫痪；腰膨大(是指腰1到骶2的脊髓)病变：双下肢周围性瘫痪。（5）脊髓半切综合征：对侧浅，同侧深，脊髓半侧损害会引起：对侧浅感觉(痛温、粗触觉)和同侧深感觉(位置、运动、震动觉)障碍。记忆歌诀：皮层受损是单瘫；内囊总是三偏见；脑干受损交叉瘫；上(肢)软下(肢)硬颈膨大；颈大以上是硬瘫；对浅同深脊半切。（二）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.临床表现：下运动神经元瘫痪引起的是软瘫(儿子)。表现为肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图明显异常：神经传导速度减低和失神经电位。2.定位诊断：管运动的都是前面的(男人在前面运动)（1）脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起病者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤(小儿麻痹)。（2）前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。（3）神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。（4）周围神经：手套和袜子感。（三）锥体外系损害的临床表现（信访办）主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运动。1.锥体外系肌张力增强：铅管样强直、齿轮样强直；2.静止性震颤：铅管样强直+齿轮样强直+震颤帕金森病，病变部位在黑质；3.舞蹈样动作：它的病变在纹状体；4.肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。（1）颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈(和落枕差不多)；（2）全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。（四）小脑损害的临床表现：同舟共济+喝醉酒1、Romberg征阳性：同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人。小脑蚓部损害躯干共济失调(轴性平衡障碍)，如闭目难立征阳性。2、指鼻试验阳性：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动。阳性可能为脊髓楔束受损。异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时与睁眼时有很大差别甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。小脑半球损害同侧肢体共济失调，如指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙。三、感觉系统1.一般感觉：浅感觉：痛觉、温度觉和粗触觉；深感觉=本体感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉：如运动觉、位置觉、振动觉和精细觉；复合感觉：如定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。2.特殊感觉：如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。3.感觉的形成：三元二换一交叉记忆歌诀：浅感脊髓丘脑束、脊神后角丘脑团、灰质联合交叉前。 深感薄楔内侧系、脊神薄楔丘脑团、内侧丘系为交叉。浅深感觉传导束比较浅感觉传导束深感觉传导束感觉类型温度、痛觉、粗触觉位置、运动、震动、精细觉传导束脊髓丘脑束薄楔束、内侧丘系I脊神经节脊神经节II后角细胞薄楔束核交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉III丘脑核团丘脑核团（1）躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根髓内上升1-2个节段后角细胞（）前连合交叉脊髓丘脑侧束脑干丘脑腹后外侧核（）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。 （2）深部感受器和精细触觉感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根脊髓后索薄束/楔束延髓薄束核和楔束核（）丘系交叉形成内侧丘系丘脑腹后外侧核（）丘脑皮质束内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。4.感觉障碍的定位（1）周围神经：四肢对称性末端感觉障碍呈手套袜子感，远端重于近端。（2）后根：单侧节段性感觉障碍，范围与神经根的分布一致，常伴根性疼痛。（3）脊髓： 脊髓后角：分离性感觉障碍即在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉仍保存，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。 脊髓半切综合征：对浅同深。 脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉。 注：脊髓前角管运动，后角管感觉，侧角管交感。（4）脑干：交叉瘫：同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失。（5）内囊：对侧三偏。（6）皮质：对侧单瘫。四、脑神经(12对)1、脑神经按功能不同分为运动性神经(第、对)、感觉性神经(第、对)和混合性神经(第、对)。歌决：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，迷走副神舌下全。2、纹状体由3部分组成：壳核、尾状核以及苍白球。（1）新纹状体：核团(壳核+尾状核)；（2）旧纹状体：苍白球。3、动眼神经副核(又称E-W氏核)：它支配瞳孔括约肌，能使瞳孔缩小，属于副交感核团。4、特殊内脏运动核团包括：三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核。（一）视神经1、解剖生理视网膜视神经视交叉(就会出现在对侧)视束外侧膝状体(换神经元)内囊后肢形成视辐射枕叶视中枢皮质。2、临床表现 请结合上面的图看（1）视神经：患眼全盲(瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在)。（2）视交叉：外侧病变同侧眼鼻侧视野缺损(颈内动脉严重硬化)；正中部病变两眼颞侧偏盲(垂体瘤)；整个病变全盲(垂体瘤卒中)。（3）视束：双眼对侧同向偏盲。（4）视辐射：下部受损，双眼对侧同向上1/4象限盲，如颞叶病变；上部受损，双眼对侧同向下1/4象限盲，如顶叶病变；全部受损，双眼对侧同向偏盲。（二）动眼神经，滑车神经，外展神经1、动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。 记忆歌诀：上提下斜无外直。（1）动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小，受副交感神经支配；（2）动眼神经麻痹：瞳孔散大、对光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内、向下运动，复视。2、滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。记忆歌诀：小偷推滑车。滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限，并有复视。3、外展神经：分布于外直肌。记忆歌诀：外展外直肌。外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外转动，并有复视。（三）三叉神经1、解剖生理：三个分支：眼支、上颌支、下颌支。2、临床表现（1）三叉神经周围性损害：三叉神经痛，同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向病侧偏斜。（2）三叉神经核的损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。（四）面神经1、解剖生理（1）运动：支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。(仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部)记住两个下就是面神经控制。（2）感觉：舌前2/3味觉。2、临床表现：中枢性面神经瘫痪病灶对侧表情肌瘫痪，皱眉、闭眼无障碍。面神经膝状神经节病变：同侧面部表情肌瘫痪+舌前2/3味觉丧失+听觉过敏+耳廓或外耳道疱疹(Hunt综合征)。（五）舌咽神经、迷走神经1、解剖生理（1）舌咽神经：舌后1/3味觉。记忆歌诀：舌前面，舌后咽，三叉神经管一般。（2）迷走神经。2、临床表现：舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失，即延髓麻痹或真性球麻痹。 一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。3、各脑神经核脑内分布位置(考点)中脑：III、 IV(动眼、滑车)。桥脑：V、VI 、VII、 VIII(展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核)。延脑：IX、X、XII(三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核)。记忆歌诀：34中、58桥、910+2变延髓。（六）神经系统的检查1、反射（1）浅反射：角膜反射；咽反射；软腭反射；上、中、下腹壁反射(胸78、910、1112)；提睾反射(腰12)。（2）深反射：肱二头肌反射(颈56)；桡骨膜反射(颈56)；肱三头肌反射(颈67)；膝反射(腰24)。记忆歌诀：肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四。临床意义：深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征；深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。（3）病理反射：1岁半以内的儿童病理反射可呈阳性；昏迷、深睡、使用大量镇静剂后也可阳性。巴彬斯基(Babinski)征-最经典的病理反射；Chaddoc