汉中市公路工程工地试验室 专项监督检查申请表工程项目：洋县桑溪东沟口至石泉界三级公路改建工程 申请单位： 中十冶集团有限公司洋县桑石三级公路改建工程1标项目部 申请日期： 二零一五年十一月五日 基本情况登记表 表1工程项目及标段名称中十冶集团有限公司洋县桑溪东沟口至石泉界三级公路改建工程1标段项目部所承担的工程项目内容灰剂量试验 无侧限抗压试块制作 压实度 砂浆试件的制作 混泥土试件的制作 承载力等 工程合同工期自2015 年7 月至 2016 年 4 月工地试验室组建方式自 建工地试验室名称中十冶洋县桑溪东沟口至石泉界三级公路改建工程1标段试验室工地试验室详细地址中十冶洋县桑溪东沟口至石泉界三级公路改建工程1标段项目部联系电话15332325766母体试验室名称等 级母体试验室详细地址联系电话试验室负责人姓名杜旭兵证书类别NO 09045791G职称试验工程师联系电话15332325766工地试验室设备状况仪器设备 15 台套，价值 1.5 万元；试验室面积 25 m2，标养室面积 25 m2。母体试验室意见：（签章）年 月 日 监理单位意见：（签章） 年 月 日 建设单位意见：（签章） 年 月 日 试验人员情况登记表 表2序号姓名性别年龄职务职称试验检测证书编号备注01杜旭兵男38试验室主任试验工程师NO 09045791G02 司建顺男30试验员试验工程师NO 0810480工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查：试验检测项目（参数）一览表 表3序号试验项目（或参数）名称所用主要仪器设备准确度备注01灰剂量试验滴定管 滴定台 锥形瓶 烧杯托盘天平 土样筛 试纸 聚乙烯桶等符合JIG E40-2007公路土工试验规程02无侧限抗压试块制作无侧限试模 千斤顶 反力架 脱模器符合JIG E40-2007公路工程水泥及水泥混泥土试验规程）03压实度灌砂筒 电子称 烧盘 直尺 勺子锤子等符合JIG E40-2007公路土工试验规程及JTG F/1-2004公路工程质量检验评定标准04砂浆抗压试块制作砂浆试模（70.770.770.7）符合JTG E30-2005公路工程水泥及水泥混泥土试验规程05混泥土抗压试块制作混泥土试件制作试模 坍落筒（150150150）符合JTG E30-2005公路工程水泥及水泥混泥土试验规程06混泥土抗折试块制作混泥土试件制作试模 坍落筒 直尺（150150550）符合JTG E30-2005公路工程水泥及水泥混泥土试验规程承载力试验触探仪 直尺符合JTG041-2000(P28)公路桥涵施工技术规范工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查： 试验检测设备情况登记表 表4设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备 注040反力架32T浙江上虞市杰达仪器厂12015年4月2015年8月15日脱模器浙江上虞市杰达仪器厂12015年8月15日液压千斤顶QLY5T上海牧云机械设备有限公司112015年8月15日手拉立式油压千斤顶A型50T山东启阳工具有限公司112015年8月15日混泥土抗折试模（mm)150150550河北北方建设仪器制造有限公司60.1mm2015年8月15日方孔集料标准筛(mm)37.5 31.5 26.5 19 16 13.2 9.5 2.36 1.18 0.6 0.3 0.15 0.075 浙江上虞市杰达仪器厂132015年8月15日无侧限抗压模浙江上虞市杰达仪器厂80.1mm2015年8月15日灌砂筒浙江上虞市杰达仪器厂12015年8月15日混泥土抗压试模（mm150150150河北北方建设仪器制造有限公司180.1mm2015年8月15日工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查： 试验检测设备情况登记表 表4设备编号设备名称型号规格生产厂家数量量程准确度检定/校准单位检定/校准日期进场日期备 注触探仪轻型浙江上虞市杰达仪器厂12015年8月15日EDTA试验设备津玻玻璃仪器厂1（套）2015年8月15日包括试验药剂电子称30kg浙江上虞市杰达仪器厂11g2015年8月15日电子天平浙江上虞市杰达仪器厂10.01g2015年8月15日直尺500mm浙江上虞市杰达仪器厂10.5mm2015年8月15日坍落度筒浙江上虞市杰达仪器厂11mm2015年8月15日工地试验室技术负责人： 监理单位核对： 建设管理单位核查：授 权 书因工程建设的需要，经研究决定成立 工程 合同段（或驻地办）工地试验室，授权 为试验室技术负责人，全权负责工地试验室的技术业务工作，本单位对其试验行为负责。授权开展的试验检测项目为： 。授权单位： （盖章） 法人代表 ： （签字） 年 月 日 工地试验室技术人员签字识别序号姓名职称职务签字注：委派到工地试验室工作，持交通部试验检测工程师以及检测员证书的人员均要签字。注:此表为质监站检查后发文用附表 标段人员情况及承担的主要试验检测项目单位名称总人数职 称资 质主 任高级中级初级人数比例姓名职称资质序号可以开展的试验项目和参数备注备注注：工地试验室专项监督检查申请前必须用施工单位的正式文件上报。申请专项监督检查的工地试验室应提交如下材料（1式1份）：1. 咸阳市公路工程工地试验室专项监督检查申请表（格式见附件2）；2. 母体试验室对工地试验室的授权书（格式见附件3）；3. 母体试验室等级证书、计量认证证书（如委托其他检测机构）、业务范围（证书副本）的复印件；4. 工地试验室试验检测人员从业资格证书、技术职称证书，技术和质量负责人的有关材料或业绩材料；5. 试验仪器、设备计量标定合格证书或自校记录的登记表；6. 质量保证体系及试验检测工作制度；7. 组织机构框架图，试验室平面布置图；8. 本项目执行的标准、规范、规程文件清单。上述证书复印件需加盖母体试验室公章，同时应准备原件，由项目建设管理单位（项目法人）核查备案，市质监站专项监督检查时核验。工地试验室监督检查表项目名称: 填表时间： 年 月 日标段单位名称试验人员姓名职称资质正式聘用有无更换姓名职称资质正式聘用有无更换试验检测数据抽检抽检参数桩号、位置试验检测数据备注施工单位监理单位中心试验室监督抽检