胼胝体和癫痫【摘要】 目的：胼胝体是最大的前脑联合部位，本文系统回顾了胼胝体在癫痫发病中的重要性、胼胝体在癫痫波传播中的作用以及手术破坏胼胝体纤维（胼胝体切开术）来治疗药物难治性癫痫患者。方法：个人经验和大量的文献回顾。结果：据报道在胼胝体完全或部分发育不全患者中有三分之二的伴有癫痫发作，然而发育不全并不代表会发生癫痫；皮质发育不良也有一定的影响。先进的影像学技术可以发现胼胝体的显微结构的异常，这种微观结构的异常造成了白质传导障碍，并认为与认知障碍有关。在非癫痫的良性或短暂的神经功能失调患者中，也发现了胼胝体的显微结构的变化。对于药物难治性癫痫和严重的跌倒发作的癫痫患者，胼胝体切开术可能对于癫痫发作次数的减少是有帮助的；但是由于术后的脑电图显示出单一的癫痫病灶的患者高达50%，胼胝体的全部切开可能更加有效。 结论：胼胝体是大脑白质的一部分，但胼胝体的异常并不是癫痫发作的起始病灶，现代成像技术可以发现癫痫病人大脑其它部位的病变。胼胝体是癫痫波传播和泛化的主要通道，因此胼胝体切开术可以用于治疗跌倒发作。1.介绍 胼胝体是迄今为止最大的前脑接合处，胼胝体大约有1亿9000万轴突越过中线。虽然结构的变化一直持续到青春期， 但是胼胝体最终的形成是在青春期20周以后发生的。兴奋性和抑制性间的因素在大脑半球间的转移调控着生理功能。生理功能包括双边动作、双边感觉和视觉信息的整合、语言和习惯、情绪、行为、认知、记忆、复杂的整合功能。由于获得性疾病的急性弥漫性和多灶性的胼胝体的改变可能会导致严重的神经功能的缺失，然而慢性的孤立的胼胝体的异常并没有表现出重要的典型的神经症状。我们可以发现癫痫患者的异常的胼胝体影像学表现。本文综述了癫痫疾病中胼胝体的意义，胼胝体在癫痫波扩散中的角色，以及手术破坏胼胝体纤维（胼胝体切除术）在耐药性癫痫病人中的运用。2. 结构异常胼胝体的病理结构可分为发育畸形、后天脑部疾病中的胼胝体病变、瞬态变化和显微结构的变化。发育不全的胼胝体新生儿和产前影像学研究表明4000名活产儿中至少有一名患儿的胼胝体发育不全。胼胝体的发育不全可以是部分性的也可以是完整性的。完全性的胼胝体发育不全可以根据是否存在非交叉轴突形成的所谓的probst束分为1型（存在）和2型（不存在）。发育不全可以孤立地发生，或者可能和其他大脑部位发育异常的疾病有关系。这些结构通常包括中线结构、端脑结构和大脑皮质发育畸形的结构包括多小脑回、无脑回、巨脑回、脑裂畸形、局灶性皮质发育不良、中脑-后脑畸形和其他畸形。例如，Aicardi-Goutieres综合征最初是在1965年被描述的，这种疾病的特征性表现有眼科检查鉴定得出的脉络膜视网膜的缺损、骨骼的表现，典型大脑MRI表现包括胼胝体发育不全和多小脑回或巨脑回大脑不对称、脑室周围与皮质灰质异位、脉络丛乳头状瘤、脑室扩大、脑囊肿。Aicardi综合征似乎是一种X染色体显性的对于男性有致死作用的遗传病，但是没有基因或候选X染色体上的区域已被确定。 总的来说，有高达45%胼胝体发育不全的病人可以确定是由基因病因造成的，包括有10%患者染色体异常、近35%的患者有可识别的遗传性综合症。此外，外源性病因如感染、血管、毒性因素也可能导致了胼胝体发育不全。单一的发育不全病灶的患者几乎没有临床症状，除非意外发现病灶，否则很少会接受治疗。因此发病率很可能被低估了。高达三分之二的胼胝体发育异常的病人有癫痫的症状。疾病发作时有不同程度的认知功能障碍，胼胝体畸形具有一些端脑病损的症状。无论是从遗传或是后天的病因上，与端脑异常有关的发育综合征包括了皮质发育的所有步骤。可识别发作起始部位的患者，特别是那些涉及限制性的皮层发育不良的患者可能适合做癫痫病灶切除手术。 由于外源性的因素，后天获得性疾病导致的胼胝体病变必须与胼胝体发育不全区分开来。Renard等回顾了血管、出血、脱髓鞘、感染、代谢、位于胼胝体的肿瘤等影响因素。脑部损伤可能导致了弥漫性的胼胝体改变。胼胝体病损本身在临床上很难诊断，只有通过频繁的脑成像技术才能够得到观察。在罕见的情况下，他们可能代表一个导致结构性测试的与条件无关的意外的发现。有人检测到了癫痫患者胼胝体压部的卵形瞬时的异常表现。一些病因学的因素被怀疑，但没有一个得到证明。Splenial 瞬态MRI变化不是癫痫患者特有的，因为这些变化也可以发生于脑炎、脑病的患者中，及抗癫痫药物的摄入用于没有癫痫疾病有精神类疾病适应症的病人中，和脑部放射后的患者中。Renard等提出了一个可逆的splenial病损的轻度脑炎的实体概念。常见的这些瞬态的胼胝体病损是良性的阶段，并没有永久的后果。 微观结构的胼胝体的变化可以通过扩散张量成像（DTI）和基于体素的形态学测量（VBM）方法得到证实。通过这些方法我们可以观察到降低的胼胝体的体表面积比、不同的胼胝体区域所表现出异常的厚度、移位、破坏的微观结构和微观的出血病损。除了癫痫，早产儿、认知障碍、创伤后脑损伤、痉挛性疾病、孤独症、慢性一氧化碳中毒和其他一些疾病表现出了在胼胝体显微结构上的统计学组的差异。 癫痫患者的胼胝体微观结构的变化。胼胝体异常本身不表示有癫痫发作。癫痫发作一般提示有一种额外的病理。通常情况下，胼胝体的变化更多的是颞叶癫痫、额叶癫痫、不同的皮质发育障碍导致的癫痫、局灶性儿童癫痫、特发性全身癫痫综合征中的弥散性白质异常的一部分。胼胝体显微结构的异常与颞叶癫痫的早发和大脑皮质发育障碍有关。这些变化被认为与癫痫的诱发和颞叶癫痫、局灶性儿童癫痫、皮质发育障碍癫痫的华勒变性有关。胼胝体微观结构的变化与海马硬化是否存在没有关系。在颞叶癫痫和特发性全身性癫痫中，胼胝体的显微结构的变化与认知障碍是有关的。在颞叶癫痫的手术后，胼胝体的变化依然存在，但这并没有影响手术的效果。3. 胼胝体在癫痫波扩散中的角色 由于白质结构不包括放电神经元，所以它们不能作为癫痫病灶。Tukel and Jasper是第一个描述继发双侧同步矢状窦病变的。皮质焦点理论取代了原发性全身癫痫的概念。单侧的放电活动通过胼胝体和大脑半球间的连接体转移至对侧半球。MRI病灶定位证实胼胝体膝部是癫痫波传播的主要途径。电生理记录也可以证实胼胝体在大脑半球内时间耦合中的作用。4. 胼胝体离断术作为一种治疗的选择 对于多病灶的或是弥散性耐药性的癫痫即不能服从癫痫病灶切除术的患者，van Wagenen and Herren 推荐胼胝体切除术。切除的范围包括胼胝体的前部、后部或是完全的连合部切除术，不管是用一步或是两步，也可以使用放射外科进行治疗。 早期和最近的研究主要集中在顽固性的全身发作的类型上，尤其是导致跌倒发作的强制性、失张力或是混合型的发作形式。主要包括继发性的全身性发作癫痫、Lennox Gastaut 综合征、Lennox-like 综合征、West综合征和顽固性的特发性全身性癫痫。癫痫患者可由于双侧大脑半球皮质发育不良的可以通过手术治疗。常见的因素是儿童时期严重的致残的痉挛发作。在少数情况下我们也可以对成人进行胼胝体离断术。 术前的脑电图的变化与手术病人的选择是有关的。我们记录了全面性棘慢波放电、2次/秒的尖慢波、快速棘波的运行和全面的发作模式。胼胝体连合部切开术后，在大多数病人中，我们观察到全面放电的中断和完全消除。在大约一半的患者中，术后脑电图呈单侧的高峰。在术前脑电图中，没有标准可以用来预测结果。 有报道称胼胝体离断术极好地改善了癫痫患者的跌倒发作症状，随访研究展示了它的长期手术效果，其他的全面性发作类型和部分性发作类型的患者症状改善程度不是很明显。术后脑电图的改善与癫痫患者预后的提高有一定的关系。据报道，除了跌倒发作次数的减少，还有在行为、注意力、日常生活、认识功能等方面也有改善。患者的生活质量有所提高，患者的亲属对于术后患者的状态感到满意。I. Unterberger et al. / Seizure 37 (2016) 5560 图1.女性，24岁，tc 1.0 F 70. 迟发型Lennox-Gastaut综合征，胼胝体切断术前睡眠脑电图 快速双边尖峰 通常情况下，在部分性的胼胝体离断术后，神经病学的症状是轻微和短暂的。在完全性的胼胝体切断术后，一个典型的离断术后综合征是有可能发生的，虽然它是极罕见发生的。Wong等报道了局灶性运动性发作的短暂的增加和包括额叶的肿胀、脑梗塞、偏瘫、癫痫的持续状态和其他的手术相关事件的并发症。然而所有的报道都强调了这些罕见的和主要瞬态特性事件。胼胝体切断术被认为是一种对于耐药性癫痫患者的姑息性治疗方法，尤其是对于全面性癫痫发作。在一些病人中，在成功的胼胝体切断术后，可以通过侵入性的脑电图确定致痫病灶。对于严重的、全面性的、弥漫性的、多灶性的癫痫类型，另一个治疗选择是迷走神经刺激术。在癫痫患者的预后和并发症方面，几项相关研究对迷走神经刺激术（VNS）和胼胝体切断术两种治疗方法进行了比较。You等发现，在对于患有癫痫综合征的患儿，胼胝体切断术和迷走神经刺激术的治疗效果相当，（采用胼胝体切除术的患者中发作次数减少大于一半的患者占64.3%，而VNS为70.0%）。胼胝体切断术的并发症包括失语症、共济失调和轻度瘫痪，而VNS的并发症主要是短暂的睡眠呼吸困难和流口水。Nei等发现，患者在经过胼胝体切除术后，有79%的癫痫患者发作次数下降了超过一半，而只有40%的经过VNS手术的患者发作次数超过一半（P0.001）。胼胝体离断术的并发症的发生率（21% 3.8%有后遗症）高于VNS发生率（8% 没有一个有后遗症）。对于癫痫综合征的治疗上，VNS和胼胝体离断术的meta分析表明在使失张力发作次数减少超过一半的表现上，胼胝体切断术相较于VNS有更好的治疗效果（80% VS 54.1%；P0.05）,而在所有的其它发作类型上，这两种手术方式没有显示出统计学有意义的差别。Cukiert 等人在匹配组患者中比较了这两种方法，胼胝体切断术在治疗跌倒发作中更有效果（P=0.001），而VNS在治疗肌阵挛性发作中更有疗效。（P=0.011）.而对于不典型的注意障碍、全面性强直型肌阵挛或强直性痉挛两种治疗方法有相似的治疗效果。两种手术方式相结合治疗了六例患者，对胼胝体前部切开术后的患者，刺激其丘脑，其中有2例是有一定的疗效的。在一般情况下，由于患者的数量较小，故研究受到一定的限制。图2女 24岁 tc1.0 F70 部分胼胝体切断术后5个月脑电图 在睡眠脑电图中，尖峰和波聚焦在C4. 没有发生双侧的癫痫样活动。5. 结论 高达三分之二的癫痫患者被观察到有胼胝体的发育异常。但是胼胝体的改变本身并不是癫痫病变的起始病灶。胼胝体发育不全常常与大脑皮质的发育畸形联系在一起。在这些情况下，端脑发育不良常常被认为是癫痫的病因。如果癫痫患者具有胼胝体的改变，但没有明显的异常，我们可以通过反复的观察和/或处理成像方法来观察微观的损害如局灶性皮质发育不良。对于双边传播和同步传播，胼胝体是主要的传播途径。为了阻止继发性的双侧同步传播，在强直性发作、失张力发作或混合性的跌倒发作中，优先采用胼胝体切除术的治疗方式。虽然这种手术方式被认为是一种姑息性的手术方法，据报道，经过手术后跌倒发作次数可以有意义的减少。VNS可用于弥漫性或多灶性耐药性癫痫的治疗。几项研究比较过这两种方法，胼胝体切断术在癫痫发作次数减少的效果上更加明显，而VNS对于患者具有更好的耐受性。总而言之，研究的样本量较小，而且研究也受到了方法学上的限制。在一个可观的数量的研究事例中，一个单侧的癫痫病灶在胼胝体切除术后得到了记录；一个完全切除手术是可能被实施的。因此，对于难治性癫痫患者，胼胝体切除术可能未被充分的利用。