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,手足口病的临床诊治与重症病例的早期识别,汇报人:周彦梅 2018.03.14,目 录,手足口病的流行病学,1 第一部分,概述,手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由多种肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,流行情况,1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒,主要为Cox A16型 1959年将该病命名为“手足口病” 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与CoxA16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体 我国于1981年上海首次报道本病,手足口病疫情周分布,2008年5月2日起列入法定传染病报告,流行病学,2011年中国内地手足口病例数、死亡人数 2011年全国内地共报告手足口病1619706例,发病数在法定传染病中居第一位,死亡人数509人,占丙类传染病死亡总数的95%。,2015年报告病例数及发病率地区分布,发病数,发病率,发病特征男大于女,99%为10岁以下儿童,95%为5岁及以下儿童,65%为3岁以下儿童,发病特征男大于女,99%为10岁以下儿童,95%为5岁及以下儿童,65%为3岁以下儿童,重症病例主要死因,主要死因 肺水肿 出血 顽固性休克 脑疝。 平均死亡年龄为1.5岁。 EV71占实验室确诊死亡病例的96.43 死亡病例发病至死亡的时间间隔最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内,病理表现,脑干脑炎、脊髓炎,大部分病例有基底节;纹状体炎症病变 (病变程度:脊髓、延髓桥脑中脑);全脑炎,脑疝,全身血管扩张淤血,淋巴组织改变(生发中心淋巴细胞坏死,细胞数量减少) 心肌炎 轻度腓肠肌病变,临床分类与年龄,临床分类与救治条件,从发病到死亡的时间间隔最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内。,死亡病例多从农村基层转诊而来, 75.5%初诊机构为县级以下医疗机构,村诊室 :59.4%, 初诊诊断正确(手足口病)仅占22.4% 。,手足口病的临床表现及重症病例的早期识别,2 第二部分,目前诊治中问题,多数EV71 感染患儿仅为轻症病例 EV71 感染轻症病例,症状与Cox A 16 感染没有区别 Cox A 16 感染的重症病例,病情进展特点与EV71 相似 临床诊断识别高危患儿比鉴别病原体更为重要 谁有重症倾向?如何早期识别?,临床表现-普通病例,潜伏期:一般为27天,无明显前驱症状 急性起病,发热,口腔粘膜出现疱疹、溃疡,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹; 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹痛、腹泻等症状。 少数病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎(10%) 部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。,临床表现-普通病例,皮疹特点 口腔黏膜丘疹、疱疹、溃疡 常见于舌、颊黏膜、硬腭,也可见唇内侧、牙龈及咽部等, 疱疹破溃后形成溃疡。 “草莓” 舌,临床表现-普通病例,皮肤斑丘疹 主要位于手背、掌面、指 间,足背、足底部,大腿内侧、臀部等处。 斑丘疹:很快转为小疱疹,质地稍硬,周围可见红晕,自几个至数十个不等,25日自行吸收,不留痂。,HFMD重症病例的早期识别卫生部2010.06印发,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,少数患儿(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病15天左右出现脑膜炎、脑(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等神经系统、呼吸系统和循环系统症状,极少数患儿病情危重,可致死亡,存活的患儿也可能留有后遗症。 手足口病患儿,尤其是年龄低于岁的婴幼儿,一旦出现以下特征之一,极有可能在短期内发展为重症病例。,(1)高热(38,5C以上)持续2天以上不退。 (2)发热伴有寒战。 (3)脸色苍白或变为青紫色。 (4)明显呕吐或头痛。 (5)呼吸浅快。 (6)排除发热、哭闹等因素,心率或呼吸明显增快。 (7)精神倦怠、萎靡。 (8)咳嗽明显加剧或喘息。 (9)嗜睡、易惊、烦躁不安或抽搐。,(10)肢体抖动、无力或瘫痪。 (11)末梢循环不良(肢端凉、苍白或青紫色)。 (12)一般情况虽好,但白细胞计数明显增高或明显偏低。 (13)高血糖。 (14)高血压或低血压。 (15)临床或胸片提示合并有肺炎。 (16)心音低钝或心电图异常改变,或心肌酶异常。,EV71感染重症病例的早期识别卫生部2011.05印发,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,下列指标提示可能发展为重症病例危重型:(尤其是小于3岁者) 持续高热:体温(腋温)大于39,常规退热效果不佳。 神经系统表现:出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍:出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快(140-150次/分,按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒)。 外周血WBC计数升高:外周血WBC超过15109/L,除外其他感染因素。 血糖升高:出现应激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录。,重症病例早期识别,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例。 持续高热:体温大于39,持续48小时,常规退热效果不佳; 神经系统表现:易惊、肢体抖动,精神萎靡、呕吐,躁动、抽搐、无力、站立或坐立不稳迟缓麻痹; 呼吸异常:呼吸增快、减慢或节律不整。需警惕神经源性肺水肿; 循环障碍:心率增快(140/分)、血压升高或休克; 实验室检查:WBC计数15109/L、血糖升高(8.3mmol/L)。,重症病例早期识别,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,EV71感染重症病例甄别的关键 是密切观测患儿的精神状态 肢体抖动、呕吐,躁动、抽搐 有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录。,重症多数皮疹少、 末梢循环不良,1.2 用电量控制目标地区分解,分解原则,1.2 用电量控制目标地区分解,分解原则,双眼上翻,手足口病的临床诊断,3 第三部分,实验室检查,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,末梢血白细胞:一般病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。 生化检查:部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例血糖可升高。 脑脊液检查:外观清亮,压力增高,白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞),蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 病原学检查:特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查:特异性抗体检测阳性。,物理学检查,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,胸片:可表现为双肺纹理增多,网格状、点片状、大片状阴影,部分病例以单侧为著,快速进展为双侧大片阴影。 磁共振:以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图:部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 心电图:无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓,ST-T改变。,手足口病的诊断标准,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,临床诊断 在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。 确定诊断:临床诊断基础上,具有下列之一者即可诊断 肠道病毒(COxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。,手足口病的诊断标准,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,临床分类 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: (1)重型:出现神经系统受累表现。 精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐; 肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍; 无力或急性弛缓性麻痹; 惊厥 体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,手足口病的治疗,4 第四部分,EV71感染临床分期,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内,偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。 1期:手足口出疹期:发热、出疹,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期痊愈; 2期:神经系统受累期:多发生在病程5天内,表现为嗜睡、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。密切监测生命体征; 3期:心肺功能衰竭前期:多发生在病程5天内,年龄以0-3岁为主。 表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键; 4期:心肺功能衰竭期:病情继续发展,临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。早期给予机械通气是抢救生命的关键。 5期:恢复期:给予支持疗法,促进各脏器功能恢复;肢体功能障碍者给予康复治疗。,手足口病治疗,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,门诊治疗 对症治疗为主,无特效抗病毒药物 注意隔离,避免交叉感染 适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理 对症:采用中西医结合治疗 在家观察,应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,重症治疗液体疗法,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脱水剂不计算在内),建议匀速给予,即2.5-3.3 ml/(kgh)。注意维持血压稳定。 第4期:休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。,重症治疗血管活性药物使用,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,第3期: 此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。 常用米力农注射液:负荷量50-75g /kg,维持量 0.25-0.75g /(kgmin),一般使用不超过72小时。 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20g/(kgmin),或硝普钠0.5-5g/(kgmin),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。,重症治疗血管活性药物使用,重症病例早期识别重症病例早期识别 重症病例早期识别,第4期:治疗同第3期。 如血压下降,低于同年龄正常下限,停用
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