1 黔乌司201716 号签发人：张志强 关于贵州华电毕节热电有限公司关于贵州华电毕节热电有限公司“11.2111.21” 人身伤亡事故处理情况的报告人身伤亡事故处理情况的报告 中国华电集团公司： 2016 年 11 月 21 日，贵州华电毕节热电有限公司（以下简 称毕节公司）一名煤场装载机驾驶员在推卸煤作业过程中，违规 驾驶装载机行驶在煤堆边缘，压垮煤堆引起装载机侧翻，造成装 载机驾驶室严重变形， 驾驶员经抢救无效死亡的一起派遣员工人 身伤亡事故。 受集团公司委托，贵州乌江水电开发有限责任公司（以下简 称乌江公司）组成内部事故调查组，按照中国华电集团公司电 力生产事故调查规程（中国华电安制2014264 号）规定与 贵州乌江水电开发有限责任公司文件 件 2 “四不放过”原则，对事故进行了全面深入调查分析，形成了内 部事故调查报告（贵州华电毕节热电有限公司“11.21”输煤 劳务派遣人员人身伤亡内部事故调查报告，见附件 1）。现将 事故调查处理情况报告如下： 一、基本情况 1.单位概况 毕节公司装机 2150MW 循环硫化床超高压供热机组，2006 年 11 月正式开工建设，两台机组分别于 2009 年 2 月、2009 年 7 月投产。 2.煤场情况 燃煤采用汽车运输，主煤场与主体工程同步建设投运，主煤 场为储煤量 1.7 万吨的干煤棚和 4 万吨的露天煤场组成， 干煤棚 为燃煤和脱硫石灰石掺配区域。现有装载机 5 台、推煤机 2 台， 驾驶员 10 人，实行 5 班 4 倒。 3.劳务派遣用工情况 毕节市创鑫贸易有限责任公司为毕节公司长期劳务合作单 位，目前毕节公司使用派遣员工 144 人，签订了劳务派遣用工合 同，按照正式职工培训标准全部进行了安全培训，分别经使用部 门和安监部门考试合格后上岗。 二、事故经过 3 2016 年 11 月 21 日 20 时许，燃管部燃运五班接班，班长付 某某接班后安排装载机驾驶员沈某某配合煤检员曾某某进行来 煤验收，并进行现场燃煤掺配作业。23 时 28 分许，曾某某指挥 沈某某到达煤堆顶部进行现场燃煤堆平整作业。23 时 31 分许， 沈某某在煤堆顶部倒车过程中煤堆边缘垮塌， 装载机从煤堆上发 生滑落侧向翻滚至零米。曾某某立即跑向值班室找人救援。在距 离事故地点约 5 米外，负责掺配煤的驾驶员杨某某发现事故后， 立即停止作业下车， 跑向值班室找人救援并向燃料管理部负责人 孙某某进行事故报告，大约 2 分钟后，当班人员 8 人及附近门卫 保安等参与救援。孙某某接到杨洪的电话后，立即拨打 120 急救 中心进行呼救，随后奔赴事故现场。23 时 44 分许，沈某某从驾 驶室被救出，在场人员立即进行心肺复苏急救。23 时 54 分许， 120 急救车到场并立即进行现场急救，随即送往毕节市第一人民 医院进行抢救。2016 年 11 月 22 日 00 时 12 分许，毕节市第一 人民医院告知随行人员，沈润平因伤势过重经抢救无效死亡。 三、原因分析 （一）直接原因 沈某某在驾驶装载机进行堆取煤的作业过程中， 安全意识不 强，麻痹大意，盲目驾驶装载机进入危险区域，作业时离煤堆边 缘安全距离低于电力安全工作规程（热力和机械部分） 中第 10.5.17 条“在煤堆上作业时，应注意煤堆有无坍塌的可能，推 4 煤机和煤堆边缘应保持 1.5 米以上的距离，以防推煤机翻倒”和 第 10.5.6 条“堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡， 避免形成陡坡（不宜超过 60） ，以防坍塌伤人”规定，引起煤 堆垮塌，导致装载机侧翻，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因 1.毕节公司未严格落实企业的安全生产主体责任， 未完善相 关安全生产规章制度和操作规程，特别是电力安全工作规程 、 二十五项反措 等安全规定未写入公司相关规章制度与作业规 程中，现场安全生产规章制度与作业规程可操作性不强，作业环 境本质安全未落到实处。 2.毕节公司安全教育针对性不强、培训不到位，未及时向从 业人员培训和告知作业场所和工作岗位存在的危险因素， 工人的 安全意识淡薄。公司领导干部与管理人员安全责任意识不强，参 加班组安全学习活动流于形式，指导不足、重视不够。 3.生产安全事故隐患排查治理工作不深入、不彻底，生产管 理人员未按要求对现场作业环境严格管理， 对已暴露出的现场安 全隐患、事故苗头，未能采取有效措施进行治理。公司安全管理 人员已发现煤场燃煤堆、取、卸作业存在安全隐患，并下发了通 报和督促整改，但对隐患的重复出现未引起足够重视，未进一步 采取切实有效的安全措施。 4.现场劳动组织不合理， 对于在煤堆上使用装载机进行推煤 5 作业，未对作业环境安全风险进行评估，未制定相应的安全管理 制度、 操作规程与预防事故的措施。 现场监护人员安全意识淡薄， 不熟悉现场作业环境的安全风险，未能起到有效的监护作用。 5.安全教育学习流于形式、吸取事故教训不深刻，特别是未 能认真吸取集团公司“11.16”和“5.29”两起煤场区域人身伤 亡事故的惨痛教训。 6.生产现场作业工艺流程改变后，技术管理、安全管理等制 度与措施未及时完善。原设计流程中无掺配炉渣、石灰石内容， 毕节公司自行增加该项作业内容，改变原有设计内容，但未及时 制定作业指导书与事故防范措施。 7.安全生产值班制度流于形式，执行不到位。毕节公司安全 生产有关规定、要求与上级相关文件要求不符，未按要求安排企 业主要负责人和领导班子成员进行轮流现场带班。 8.外协队伍安全管理不到位，管理职责不清。毕节公司与毕 节市创鑫贸易有限责任公司签订了劳务派遣用工合同， 未签订安 全协议，外协队伍安全管理工作存在“以包代管”现象。 9.毕节市创鑫贸易有限责任公司的日常管理、 安全培训教育 不到位，未对从业人员进行有效的安全生产教育和培训，未教育 和督促从业人员严格执行生产经营单位安全生产规章制度和安 全操作规程。 10.企业对“安全第一” 、 “不安全、不工作”认识不够，落 6 实不到位。公司领导班子追求企业生产经济效益与成本控制，忽 视了企业安全生产管理与作业环境安全保障设施的投入， 煤场的 推煤作业机具设计为推煤机，由于推煤机速度慢、油耗高，企业 改为装载机在煤堆上进行推煤作业，增加了作业环境安全风险， 且未制定相应的安全防范措施。 四、暴露的主要问题 （一）毕节公司暴露出的问题 1.毕节公司对安全生产管控重视不够。 安全管理工作存在要 求不严、标准不高，未及时将电力安全工作规程 、 二十五项 反措 等相关规定中的具体要求落实到现场的安全规章制度与作 业规程中，并且制定的相关制度与操作规程针对性不强、可操作 性不强，不能确保作业现场本质安全。 2.安全生产隐患排查、整改闭环工作不到位。对一些现场暴 露出的安全隐患没有引起足够重视， 对煤场堆取煤区域重复出现 的安全隐患未能制定切实有效的防范措施， 没有一抓到底进行彻 底整治，安全生产管理基础不扎实，管理粗放，对各级问责追责 不到位、不及时，缺乏严肃性、有效性和针对性。 3.对 “安全第一” 、 “不安全不工作” 认识不够， 落实不到位。 没有树立“违章就是事故”理念，没有在思想认识上绷紧安全的 弦，把牢安全的关，对于高风险作业区域的安全生产管理重视不 够，没有及时根据公司实际情况对煤场作业进行安全风险分析， 7 未制定切实可行的安全保障措施。 4.吸取事故教训不深刻。 没有真正从集团公司近年来通报的 输卸煤系统人身死亡事故中吸取教训， 对输卸煤系统安全工作的 重要性认识不够深刻， 安全隐患排查和整改仍然存在安全监管的 死角和漏洞， 危险点分析、 消除流于形式， 安全生产检查不到位， 安全生产教育培训不到位，事故教训学习教育流于形式，未达到 对员工的警示震慑作用，没有做到举一反三查找问题落实整改， 以及采取有力措施排查治理隐患，使风险发展为隐患、隐患发展 为事故。 5.煤场管理不到位，作业环境存在安全隐患。煤场干煤棚区 域存煤超设计容量，造成干煤棚水泥支柱挤压变形，各级管理人 员未能引起重视，未采取切实可行的手段规范煤场区域安全、技 术监督管理。煤场堆、取煤作业环境长期存在安全隐患，以及违 章行为，视而不见，对于已经暴露出的安全隐患整改不彻底、不 到位。 6.燃料运行管理存在问题。交接班制度执行不严格，班组的 班前会班后会开展不力， 班前会对重要工作的安全交底针对性不 强，危险点分析流于形式，班后会的总结敷衍应付。班组安全培 训、事故学习，流于形式，对于同类型事故教训学习不深刻，各 级领导干部到班组安全学习指导不足、重视不够。 （二）乌江公司暴露出的问题 8 1.公司的安全生产监督体系和保障体系安全责任落实不到 位， 对基层企业监管和严肃查处违章指挥、 违章作业的行为不力， 没有对生产体系中出现的违规违章行为进行强有力的有效监管， 没有狠抓安全管理制度的落实。 2.吸取事故教训不深刻，没能清醒地认识到输（卸）煤系统 人身事故频发的严峻形势，对输（卸）煤系统作业和外协队伍的 管控还不到位。 3.安全管理跟踪不到位，在春、秋季和安全生产大检查“回 头看”等专项安全生产检查过程中，发现基层企业存在的一些安 全隐患没有督促其整改到位， 暴露出安全检查提出的问题持续跟 踪检查不到位。 4.对执行安全规章制度的要求不严，离“高、严、细、实” 安全管理工作标准要求有差距，督促不够，考核不严，造成各级 安全管理失之于软、失之于宽，失之于惰。 五、事故性质认定 按照中国华电集团公司电力生产事故调查规程 （中国华 电安制2014264号）第八条规定，本次事故定性为一般事故。 六、责任认定及处理意见 (一)对事故责任认定和对责任人的处理意见 1.同意毕节公司提出对事故涉及人员的责任认定及处理意 见（详见附件2） 。 9 2.按照中国华电集团公司电力安全生产奖惩管理办法 （2015年版）（中国华电安制2015326号）第十七条、第 三十二条的规定，对毕节公司领导班子成员处理意见如下： （1）生产副总经理杨强，企业分管生产负责人，对本次事 故发生负有直接领导责任，给予记过处分。 （2）总经理饶宏，为企业安全生产第一责任人，对本次事 故发生负有领导责任，给予记过处分。 （3）党委书记杨革新，按照“党政同责、一岗双责、失职 追责”原则，给予警告处分。 （4）对毕节公司领导班子有关成员进行行政处分的同时， 按照集团公司和乌江公司薪酬管理制度，给予相应的经济处罚， 并在年终考核时予兑现。 （二）对毕节公司处理意见 1.按照中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014 年版）（中国华电安制2014246 号）第三十条规定，中断 毕节公司安全生产记录。 2.按照中国华电集团公司电力安全生产奖惩管理办法 （2015 年版）（中国华电安制2015326 号）第十五条、第 三十二条的规定，对毕节公司罚款 60 万元。 （三）对乌江公司火电产业部的处理意见 火电产业部对区域火电企业安全管控不到位， 在本次事故中 10 负有监管不力责任，给予火电产业部通报批评。 七、重点要求 公司系统要深入贯彻落实上级和公司关于安全生产工作的 决策部署，高度重视安全生产工作，采取有力措施，狠抓各项工 作措施落实，严防事故发生，确保安全生产形势持续稳定好转。 （一）强化安全生产责任制落实 公司各单位要加大制度刚性执行，严查、严纠、严问责，全 面落实安全生产责任制；进一步强化公司值班制度，确保全过程 的安全监管落到实处； 不定时对所属各单位制度执行情况进行检 查，发现问题，严肃处理。同时修订公司安全奖罚管理办法，加 大奖罚力度，进一步促进安全生产责任制的落实。 （二）进一步夯实安全生产基础管理 公司系统要提高对安全生产极端重要性的认识， 切实把安全 生产工作摆在各项工作的首位，任何时候、任何情况下都要坚持 安全生产的基础地位不动摇；针对毕节公司此