超敏CPR 及PCT的临床意义,主讲人：张 殷 朱,炎症,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节。,临床常选择的实验室指标,WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ,作为临床医生，能用CRP、PCT做什么？,细菌感染？病毒感染的判断 感染的严重程度判断 是否真正需要进行抗生素治疗？ 治疗效果的评估、治疗策略的调整,10/15/2019,超敏CRP（U-CRP）,测量范围：0.5-200mg/L 参考值：高敏CRP针对心血管疾病的临界值3.0mg/L 常规炎症判断临界值10.0mg/L,超敏CRP,C-反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。,感染 IL-1 IL-6 TNF- TGF- INF- 激素肝脏新陈代谢状态 CRP,超敏CRP的临床应用：心血管炎症,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,心血管炎症疾病的标志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标,超敏CRP的临床应用：常规炎症,CRP 主要用于进一步作感染性疾病实验检查的依据，尤其适合于： 发热待查 昏迷病人 老年病人 痴呆病人 儿童,CRP 是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具，可动态监测病程，判定抗生素疗效,常规炎症检测的标志物,常规反应蛋白,CRP作为一般感染的检测指标：,鉴别细菌或病毒感染,监测疾病的治疗过程,天,CRP mg/L,常用感染指标WBC、ESR、CRP 比较,降钙素原（PCT）,测量范围：0.1-50ng/ml 参考值：0.5ng/ml脓毒症,降钙素原（PCT）,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,PCT的主要临床应用,1,2,3,4,针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标 所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断,脓毒症的定义,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,脓毒症的病情发展,Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征 （满足以下2个或以上条件） 体温 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞,脓毒症的死亡率,器官机能障碍数量: 0 to 1 15% 2 33 to 50% 3 或更多 70%,早期ICU介入 改善生存机会: 死亡率 出现脓毒症后到ICU 47.5% 出现脓毒症前到ICU 37.4%,脓毒症的诊断,降钙素原 Procalcitonin (PCT),培 养,鉴定及药敏,报 告,临床证据证实： 提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,降钙素原 Procalcitonin (PCT),细菌感染/脓毒症早期诊断 改善细菌感染/脓毒症诊断准确性,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ， 可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,将PCT综合考虑进临床诊断中 可以改善临床对细菌感染/脓毒症诊断的准确性,临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用PCT的诊断模型,临床未使用PCT的诊断模型,CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,在儿科患者中 PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT用于细菌性炎性疾病的鉴别诊断,高感染风险病人的监测,降钙素原 Procalcitonin (PCT),细菌感染/脓毒症严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,脓毒症患者治疗效果及预后监测,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,随着典型变化过程患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的,PCT浓度每天的变化可协助预测 ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险,存活百分比,PCT低或渐减,PCT渐增,报警值: 所有数值 1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算 非报警值:从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少,并以后数值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,结论: 我们发现，PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,2019/10/15,PCT在严重细菌感染、脓毒症和MODS的预后方面的意义,PCT组抗生素使用时间低于对照组,PCT组的总体抗生素使用水平比对照组平均低25.7%38.7%,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,PCT的应用科室,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测 . 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 ,章节副标题章节副标题章节副标题章节副标题,谢谢！,对某些恶性疾病患者的发热 是否由于细菌感染引起的早期诊断,Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473,感染引起 药物引起 肿瘤引起,PCT,CRP,