冠心病防治前沿临床研究,华中科技大学协和医院心血管病研究所 生物靶向治疗教育部重点实验室 廖玉华,ICUH Institute of Cardiology Union Hospital,2009年AHA公布最新信息,冠心病防治前沿临床研究,冠心病一级预防临床研究 冠脉斑块逆转与调脂策略 ACS与炎症调节临床研究,AS发生两必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）,内皮功能受损是AS启动环节 LDL-C是AS重要致病因子 炎症反应参与AS致病全过程,目 标 100 mg/dL,LDL-C 水平 (mg/dL),*危险度很高的患者以及 高 TG、非HDL-C100 mg/dL的患者的治疗选择; *治疗选择: 70 mg/dL=1.8 mmol/L; 100 mg/dL=2.6 mmol/L; 130 mg/dL=3.4 mmol/L; 160 mg/dL=4.1 mmol/L,或最佳 水平 70 mg/dL*,100,70,130,160,190,高危险度,CHD或CHD等危症 (10年危险度20%),中高危险度,2种危险因素 (10年危险度10-20%),中危险度,低危险度,2种危险因素 (10年危险度10%),2种危险因素,目 标 130 mg/dL,或最佳 水 平 100 mg/dL*,目 标 130 mg/dL,目 标 160 mg/dL,Circulation 2004;110:227-39,NCEP ATP III 推荐的 LDL-C新目标 (2004更新版),为什么LDL具有致炎症作用？,LDL,HDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYL ESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREE CHOLESTEROL,PROTEINS,5-6%,22-26%,35-45%,6-15%,22-25%,-7%,10-20%,25%,-5%,-45%,20-25nm,8-13nm,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇脂,磷酯,游离胆固醇,蛋白质,富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL),20100nm蛋白颗粒具有较好的免疫源性,Ridker PM, N Engl J Med 2008;359(21):2195-207.,Ridker PM, N Engl J Med 2008;359(21):2195-207.,既往无CAD病史 男性 50 岁 女性 60 岁 LDL-C 130 mg/dL CRP 2.0 mg/L,他汀降低LDL-C和抗炎症(降hs-CRP) 对于 减少心血管事件均发挥重要作用,LDL-C10060mg/mL,hs-CRP 2 mg/mL,冠心病防治前沿临床研究,冠心病一级预防临床研究 冠脉斑块逆转与调脂策略 ACS与炎症调节临床研究,IVUS评价冠脉粥样斑块体积百分比变化 与血脂最终水平的比较研究,注：代表没有公布数据，#代表斑块总体积变化（TAV），PAV代表粥样斑块体积百分比，+代表增加，-代表减少,廖玉华 诸骏仁. 临床心血管病杂志 2010，26（1）：1-3,我们提出了适度调脂的目标值,1 阻止胆固醇流入斑块： 降低LDL-C-44% (低于80-95 mg/dl) 2 促进胆固醇流出斑块： 升高ApoA1+9% (升到140-150 mg/dl) 升高HDL-C +15% (升到49-55 mg/dl),廖玉华 诸骏仁. 临床心血管病杂志 2010，26（1）：1-3,推荐的低HDL-C时考虑使用的治疗药物, 低HDL-C水平是早发性动脉粥样硬化和心血管疾病显著的，独立的，预测因素 在一项纳入4项采用血管内超声评估冠脉粥样斑块体积变化的干预研究的荟萃 分析中，在降低LDL-C至目标2.0mmolL(80mgdL)同时升高HDL-C7.5%, 是逆转斑块的最低要求,Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:1769-1818,2011ESC/EAS 血脂异常治疗指南,冠脉斑块的光学相干性断层成像,Li QX,Liao YH.Heart. 2010;96(3):196-201.,A: 正常冠脉图像 B: 稳定性心绞痛患者厚纤维斑块帽 C:不稳定性心绞痛患者薄纤维斑块帽 箭头示富含脂质斑块，纤维帽厚度50m D: AMI患者不稳定斑块破裂 易损斑块纤维帽 64m,斑块纤维帽厚度与炎症因子水平相关性,Li QX,Liao YH.Heart. 2010;96(3):196-201.,冠心病防治前沿临床研究,冠心病一级预防临床研究 冠脉斑块逆转与调脂策略 ACS与炎症调节临床研究,急性心肌梗死后Th1/Th2细胞功能失衡： 是冠脉炎症？还是心肌炎症？,研究目的：为了澄清Th1/Th2细胞功能失衡仅仅是存在冠脉炎症，或还是同时存在冠脉炎症和心肌炎症，探索Th1/Th2细胞失衡在AMI后的临床意义,Cheng X, Liao YH. J of Clinical Immunology, 2005,25:246-253,ACS患者CD4+ T淋巴细胞内细胞因子的动态变化,Cheng Xi, Liao YH. J of Clinical Immunology, 2005,25:246-253,在AMI第30天：AMI亚组产生IFN- 和 IL-4-T细胞频率的评估,Cheng Xi, Liao YH. J of Clinical Immunology, 2005,25:246-253,结果,在症状发作24小时内AMI和UA患者产生IFN-T细胞显著增加 在症状发作1周恢复期UA患者产生IFN-T细胞比例很高 而在症状发作1周、甚至1月AMI患者产生IFN-T细胞均能够检测高水平 Th1细胞上调与心功能恶化一致 产生IL-4-T细胞变化频率在各个实验组没有显著差异,Cheng Xi, Liao YH. J of Clinical Immunology, 2005,25:246-253,急性冠脉综合征患者Th17/Treg细胞失衡,Cheng X, Liao YH. Clinical Immunology,2008,127:8997,ACS患者血液中Th17细胞频率增加,# P0.05 vs CPS,Cheng X, Liao YH. Clinical Immunology,2008,127:8997,ACS患者血液中Treg细胞频率减少,P0.01 vs. CPS; # P0.01 vs. SA.,Cheng X, Liao YH. Clinical Immunology,2008,127:8997,急性心肌梗死后心肌损害的免疫调节机制,Inflammatory reaction,Acute Myocardial damage,TCL,B cell,国家973课题总结。廖玉华2010.12.8.海口,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51,进行PCI手术的之前无他汀治疗的ACS患者,终点：12个月,随访: 天数:,R,PCI前瑞舒伐他汀40mg+PCI后10mg/d N=225,PCI后瑞舒伐他汀10mg/d N=220,PCI,30 天,主要心血管事件 血脂 CRP 耐受性,血脂 CRP,主要心血管事件 血脂 CRP 耐受性,韩国研究 瑞舒伐他汀在ACS患者PCI术前负荷量治疗12个月随访结果,死亡 、非致死性心梗,死亡、非致死性心梗、卒中、血管重建,瑞舒伐他汀在PCI术前大剂量治疗显著降低ACS患者后12个月发生MCAEs的风险,主要终点,无事件率%,无事件率%,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51,PCI术前瑞舒伐他汀40mg与不用，术后均用10mg治疗ACS患者的LDL-C和hs-CRP变化,The change in LDL-C level over time in patients with ACS who received no rosuvastatin treatment (control group) or high dose (40 mg) rosuvastatin loading (rosuvastatin group) before PCI.,The change in hs-CRP level over time in patients with ACS who received no rosuvastatin treatment (control group) or high dose (40 mg) rosuvastatin loading (rosuvastatin group) before PCI.,次要终点,Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51,在ACS和PCI患者中降脂药物的推荐,伴有急性冠脉综合征（ACS）的患者 推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗 对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者（如老年人，肝损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用），应考虑应用较低剂量的他汀 在ACS后4-6周重新评估血脂,以确定血脂是否达标和相关的安全性问题，而他汀的剂量也相应地进行调整 接受经皮冠脉介入（PCI）的患者 推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗，即使患者之前已接受了长期的他汀治疗（IIbB),Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:1769-1818,2011ESC/EAS 血脂异常治疗指南,中国血脂异常有2亿！,2006年中国心血管病年度报告,冠心病防治任务艰巨,中国高胆固醇人群的治疗率和控制率,Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411,中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74 岁年龄组 TC=240),(%),男性,女性,中国心血管疾病流行趋势极为严峻 未来30年我国冠心病患病率增加3.7倍,摘自 WHO 全球健康报告,32,2007年中国血脂异常防治指南 高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,* 极高危病人急性冠脉综合征或缺血性心血管疾病(CHD)+糖尿病,常规降脂 强化降脂 适度调脂 血脂治疗观念的进步,改善生活方式,血脂化验单: TC、TG、LDL-C、 ApoB、 ApoA1、HDL-C,减少胆固醇流入斑块,增加胆固醇流出斑块,积极推动中国人群血脂异常防治达标实现中国冠心病患病率和死亡率降低,主办单位： 中华心血管病学会武汉分会 华中科技大学协和医院心内科 华中科技大学同济医院心内科 武汉大学人民医院心内科 临床心血管病杂志杂志社 大会主席：廖玉华、汪道文、黄从新,第一届中部心脏病学会议,主题大会：心血管病防治,相聚武汉洪山宾馆 2011年10月28日30日,