显微外科手术的护理,中国人民解放军第八十九医院全军创伤骨科研究所 王爱兰,讲课内容提要,血管危象的观察与处理 显微外科围术期准备 几种特殊类型的显微外科手术的护理技巧 功能康复与指导 介绍几种检测血循环的仪器、方法 显微外科专科护士的培训与护理科研,1.血管危象观察与处理,定义： 由于各种原因引起的移植或再植组织 的动脉、静脉或动静脉痉挛或栓塞，而 导致组织的供血障碍,分类,根据发生的部位不同分为： 动脉危象静脉危象 动静脉危象 组织微循环障碍 根据发生的病理情况不同分为： 血管栓塞 血管痉挛 广泛的毛细血管床破坏,动静脉危象鉴别,皮 色 皮温 张力 小切口出血 毛细血管充盈 动脉 苍白 低 低 少或不出 缓慢 静脉 暗紫 高-低 高 多呈暗紫色 快慢 动静脉 暗 低 低 少、暗紫色 慢 危象,血管危象的处理,血管痉挛与血栓形成 动脉危象 静脉危象,血管痉挛,包括动脉和静脉痉挛，根据其发生的原因首先的处理要祛除其因 1 温度的因素要保温。 2 疼痛和机械刺激要适当给镇疼剂，加强制动。 3 血容量不足，周围血管代偿性痉挛要尽快补足有效血容量。 4 炎症的刺激要及时控制感染，消除压迫及刺激因素。 5 药物的影响要禁用血管收缩药物及刺激小血管的药物。 6 血管受压造成的痉挛要查明原因后立即松解。 7 吸烟引起的，快速静滴罂粟碱解痉,血栓形成,多由于血管清创不良、血管吻合质量欠佳、吻合口张力过大及血管痉挛未能及时解除，一旦形成，应及时进行手术探查。,动脉危象的处理办法,动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先应检查敷料包扎是否过紧，有无干固血痂压迫伤口,张力是否过大,有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温，给予肌注罂粟碱50mg、妥拉苏林25mg并进行动态观察1小时,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况作适当处理。（罂粟碱在处理动脉危象时大多静脉用，但一定注意副作用）,介绍几种断指再植顽固性动脉痉挛的处理方法,指根部手法按摩 指神经局部麻醉 臂丛麻醉 (以上三种不全离断更适合) 亚冬眠疗法使患者处于亚冬眠状态（自伤或小儿更适合）,冬眠疗法,冬眠号：度冷丁 异丙嗪 氯丙嗪 ：度冷丁 异丙嗪 氢化麦角碱 ：度冷丁 异丙嗪 乙酰丙嗪 ：度冷丁 异丙嗪 小儿：度冷丁 异丙嗪 乙酰普吗嗪 临床常用冬眠号，量、间隔时间动态调整,静脉危象的处理方法,静脉危象多见于静脉栓塞，处理方法 1.指端侧方小切口放血（于指端的任何一侧作一深约3mm，长约5mm的切口）定时反复挑拨使其渗血，张力降低。 2.指端侧切口放血加全身肝素化 将患者的凝血时间延长至正常人的23倍，小切口保持不断渗血。 3.指端侧切口放血加局部应用肝素 将一棉球用肝素湿润放入侧切口上，使小切口处于持续渗血状态。,静脉危象（续）,4.拔甲放血(用尖刀将指甲远1/2-3/4切除) 反复挑拨甲床切口使其渗血 5.拔甲放血加局部应用肝素 肝素液按时滴注甲床 6.指端侧切口加拔甲放血 7.指端侧切口加拔甲放血加局部应用肝素 指动脉静脉化 8.不做其它处理 吻合口皮肤缝合稀疏让其自然渗血,危象处理失败的原因分析,1.痉挛与栓塞判断失误 2.疼痛处理不当 3.小切口或甲床处理不当引起动、静脉同时痉挛 4.缩血管药物的不当应用，如鼻出血的处理 5.禁烟失败 6.多指再植中，对一指静脉危象处理，往往引起另一指动脉危象，以致相互影响 7.对顽固性痉挛采取措施过晚，失去时机,2.显微外科手术围术期准备,病房准备 病人准备,显微外科手术的术前病房准备,病房的准备 要求舒适、安静、空气新鲜，温度以22-25，湿度以60%-70%为宜。环境禁烟。备一旁照灯便于观察局部血循环变化和局部加温（以60W灯泡、距患处40cm较合适）。备一楔形治疗垫,可随意调整患肢的高度，一长立方体楔形垫可抬高并制动下肢。要求患肢高于心脏水平。,患者准备,急诊患者 适时的心理护理可以安慰患者，减少术后血管危象的发生。 择期手术患者 一皮肤准备 按常规准备外有湿疹、脚癣的应先控制后再行显微外科手术，否则术后影响移植物血循环。,二、血管准备,保护供受区血管，术前三天做静脉充盈训练，以扩张、软化血管。,断蒂前血运阻断训练,显微外科手术的术后护理,病室符合要求 全身观察 生命体征等观察及血容量的判断，避免盲目处理再植或移植物局部。 局部观察 五项指标 色泽、温度、毛细血管回充盈试验、张力、指端侧方小切口出血或皮瓣皮缘渗血情况。每项指标都要进行动态观察，综合判断，切不可根据一项指标异常就进行处理。 疼痛处理恰当。（VAS评估法） 健康宣教及基础护理,四、几种特殊类型显微外科手术的护理技巧,拇手指再造 充分的术前准备包括患者的心理素质训练非常必要。准确判断、及时处理血管危象是术后护理关键，术后24h的血管危象是血栓形成，不易延误，应及早手术探查；术后48h是超敏期，除尽可能减少刺激外，要及时解痉。 小儿断指再植 躁动易引发血管痉挛。采用“飞机型”前后胸壁石膏夹 特殊制动，常应用“冬眠四号”可以使患儿安静同时也具有扩张血管作用。,几种特殊类型显微外科手术的护理技巧,多手指、多段断指再植护理要点 处理一指或一段血管危象时防止引发其它血管危象。 微型皮瓣修复的护理 注意标准皮瓣与非标准皮瓣的正常临床表现，解除微型皮瓣的静脉危象应用皮瓣动脉对侧缘放血法。 小组织块再植的护理 可观察面积小，难以分辩血管危象，实践中创立的“划痕法”简便实用。 自伤性断指再植的护理 心因性血管痉挛是导致再植失败的关键因素。对于顽固性痉挛可以考虑使用亚冬眠疗法。,五、功能康复指导,成活不等于成功，正确的指导患者进行功能练习，患者若能积极配合，均可获得理想的功能。 早期医疗康复 是指病人术后3周在护士的指导下进行功能康复训练。 鼓励病人配合继续康复治疗，讲明恢复功能的必要性和意义，并指出注意事项。,保持手部清洁卫生，防止再度感染。 教会病人功能锻炼方法，防止关节僵硬。 了解骨折愈合情况，定期到医院复查。 医疗体育健康。是指采用医疗体育手段使 手部功能的过程。 沙袋法。 弹性橡皮筋法。 健身球法。 温热湿敷法。,职业训练康复。是指当手部功能明显 恢复后的选择性职业训练。 家务操持时式。要求病人有意识地进 行必要的家务劳动。 儿童玩耍式，捡球、拾花生米等。 模拟职业式。根据病人以前从事的职 业，经常进行模拟训练。,晚期医疗康复。是指术后三个月，经 上述治疗无效，需要再次手术治疗的 康复。麻醉消除后即可开始活动，24 小时后增加活动量，并辅以医疗体育 康复措施，功能可以得到恢复。 心理医学康复。是指断指再植术后， 进行康复治疗的全过程。主要是消除 病人顾虑，取得主动积极的配合，建 立恢复功能和重返社会的信心。,六、血循环监测仪器,测定血流的仪器 超声多普勒、激光多普勒、光电容积描绘仪、电磁血流测定仪 测定组织代谢的仪器如经皮氧分压检测仪 测定组织pH值的仪器 测定皮肤色泽的仪器 皮肤温度测定仪,超声多普勒血流听诊器（UDF）,原理 当高频声波射入血流时，入射波的一部分被流动的血细胞散射而导致散射信号的频率发生变化。 方法 将医用偶合剂涂于被测部位，戴好听诊器，右手握住探头，右中指开启开关，血流良好时听到吹风样清析的动脉血流声.(注意过度清晰) 要求 测定时探头与血管具有很好的角度关系，当探头位置不合适时，就不易测出。 优点 这是一项简单、易学、快速、安全及可多次重复的方法。因而是临床护士常用的一项检测血循环的方法。 缺点 测定时所用偶合剂易引起感染；小组织块测定不敏感。,显微外科的护士培训,1.全员额护士系统的专科知识培训（血管危象随时发生，所以强调全员额护士） 2.自办多种形式的交流 3.多与外界交流,学习与交流,进修 参加学习班、学术会 军队护理专业委员会、地方护理协会活动等,临床护理科研的实施程序,基本过程,提出疑问确立研究课题（立题） 制定方案创造研究条件（设计） 实施研究获取研究资料（开题） 分析资料寻求科学答案（整理） 撰写科研论文参加科研评奖（理性概括推广）,立题,课题来源 自身实践的课题 指令或招标课题 已知中的课题 相关学科中获取课题,论证,论证原则-自圆其说 论证方式-查新、专家论证、专题论证,确立课题,名称-具体、简洁、鲜明而具有特点小于20字。 依据-围绕护理工作。,设计,专业设计-紧扣护理专业 实验设计-对照、重复、随机化 拟定实验方法、步骤与内容 进行预实验 填写课题合同书，申请表。,开题,观察法 实验法 调查法,整理,分析资料寻求科学答案,理性概括,撰写与发表论文 参加科研评奖 科学推广,总结,科研的三个阶段： 开始 完成 发表,典型例子： 系统健康教育对腰椎间盘突出症患者术后康复的影响（蒋萍萍）,立题：同上 论证：护理缺陷论证 设计：随机选择两个对照组测试实验组给予系统健康教育对照组：无 开题：两组均在术前、术后测试量表术后对健康行为、并发症观察 总结：有效性 发表论文参加评奖推广,21th International Nursing Research Conference: Approaches&Methods,王爱兰,会 场,参 会 专 家,解放军护理杂志编辑部主任袁长蓉发言,国内的报告,解放军护理杂志编辑部主任袁长蓉通过对6种SCI收录护理期刊、3种中国护理统计源期刊1年内刊文的分析，比较、分析了国内外护理科研选题方向和研究方法，结论为：1、就选题而言，中西方覆盖面基本相似，程度有所不同，中国更偏临床疾病的研究而西方更关注社会、人文心理行为、个性和人本服务的探索。,袁长蓉,2.就研究方法而言，差别较大，西方重定性研究，重护理理论与实践的结合与指导；中国更注重定量研究，调查性研究近年来呈上升势头。,定性研究与定量研究,定性研究和定量研究在原理和方法上有着明显的不同，定性研究回答“为什么“的问题，而定量研究回答“有多少“的问题。你可以使用定性研究进行“认识、发现、判断、了解“，而不能使用它进行“测量、监控、估计、预测“，这方面的问题应当用定量研究的方法去解决。,临床报告,1.协和护理学院王晓杰“对我国专科护士和临床护理专家概念的探讨”-定性研究采用了“文献查阅法”和“专家访谈法” 2.复旦大学附院黄晓梦“图谱式健康教育对患者的认知影响”；二军大朱大乔“高血压患者自我检测血压对药物治疗依从性的影响”典型的定量研究，采用了量表。,89医院全军创伤骨科研究所王爱兰护士长发言,美国麻省大学护理学院CAROL教授发言,英国兰开夏中央大学健康学院护理系ANNE教授发言,香港大学护理系罗凤仪教授发言,英国兰开夏大学BERNARB教授发言,国外的报告,1.LYONS同感痛苦和开业护士/研究人员的矛盾-定性研究。采用的是描述性研究。访谈。将聊天的话题上升为课题。 2.Anne儿童疼痛量表-定量研究要有 New idea ;自行研制量表要叙述“效度和信度 ”,专 心 致 志,领取继续教育学分,学习与交流,代 表 合 影,热爱+学习=优秀的显微外科专科护士,(承蒙张树明主任指导， 特此致谢！),请指正 谢谢！,2005年10月20日,