开拓思路 强化管控 积极迎接理赔管理新的挑战, 车险盈利能力及理赔管控研讨会发言材料,（2009年12月12日）,一、影响和制约人伤管理的主要问题和解决对策,问题一：人伤管理人员的专业化缺乏问题,现状：从事人伤医疗跟踪、查勘的业务人员大都缺乏医疗专业知识，没有进行过专业业务技术培训，无丰富的临床经验尤其创伤骨科方面的外科经验；不具备法医学和医疗费用审核管理等方面的相关知识；从而在与伤者、医务人员沟通时，不能进行实质性的商谈与监督，虽然我们已经建立起定点医疗机构合作机制，但是在实际操作中仍难以取得良好的结果。,同时，对于在岗的医疗审核人员，虽然我们聘请了部分懂临床医疗的法医或骨外科医师，但是由于不完全理解和掌握目前国家出台的各种法律法规，对于涉及非医疗专业范围的案件，仍需要咨询相关专业人员。,因此说，人伤管理的专业化缺乏问题，是影响和制约人伤管理实现突破的最大困难。,一、影响和制约人伤管理的主要问题和解决对策,问题二：人伤管理人员数量缺乏问题,现状:在我公司理赔中心仅同城范围，2009年涉及人伤案件在4000余件，涉案金额达1000余万元，但是医疗跟踪、查勘人员仅有一人，并且是从车险查勘定损岗转来，以如此少的人员数量来承担如此巨大的业务量，显然不成比例。因此，任务重，人员少是制约人伤管理上台阶的巨大障碍。,问题三：现有人伤案件理赔处理的方式,保险公司都是由被保险人先预赔付给受害人，再向保险人索赔，因为客户对赔偿标准不熟悉和不具备对单证真伪的识别能力，所以总是导致保险赔付金额远远低于客户对伤者的赔偿金额。最终，即使保险公司对扣减理赔款有足够道理，再详细地做解释工作，还是难免会听到客户“投保容易理赔难”的怨言，更无法弥补客户已经造成的损失。,解决对策：,一是建立一支专业化医疗核损团队,这支团队集医师、法医、律师、经警等专业人员为一体，专门负责人伤案件的现场查勘、人伤跟踪、小额案件的快速处理（绿色通道）、未决案件的估损及回访、疑难案件的调查取证、售后服务、人伤诉讼与核赔工作。医疗核损团队将工作定位于服务为先，加强风险管控两个方面，在坚持由医学专业人员进行专业化理赔服务的同时，强调以事前介入为主，事后核损为辅；以坚持公司理赔规定为主，以提供人性化服务为辅的工作原则。,解决对策：,二是完善医疗核损的工作流程，确保服务的标准化,根据人伤案件结案周期长、所需单证复杂、赔偿金额巨大的特点，医疗核损团队应熟知中华人民共和国道路交通安全法及实施条例、最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释、人身损害受伤人员误工损失日评定准则、道路交通事故受伤人员救治赔偿准则、道路交通事故受伤人员伤残评定等法律法规，编制了一套有别于车险理赔的其他环节且行之有效的保险理赔医疗核损手册，细化每一个环节工作流程，并对人伤案件中各种费用的赔偿依据和赔偿标准作了详细的说明，确保了服务的标准化。,解决对策：,三是提供全程跟踪式服务,从接到每一个人伤案件的咨询电话开始，案件跟踪岗和售后服务岗将及时向出险的客户了解事故情况，有针对性地告知客户在处理事故时需要注意哪些事项、需要准备哪些理赔材料，站在客户的角度考虑如何减少其损失的发生。,四是提供法律援助，替客户出谋划策,当被保险人发生保险事故后，成为被告，很多客户没有这种经历，不清楚对方的诉讼要求哪些合理，更不知道如何为自己作有效辩解。我公司将为其提供法律援助的服务，代理被保险人出庭参加诉讼。,解决对策：,五是加强与市、县二级交警部门、人民法院和医院的沟通,在人伤案件的调解和责任认定以及经济赔偿的处理上，争取较为宽松的处理条件，为妥善解决三者险案件的诉讼和协助执行工作创造有利的环境。,六是建立人伤案件管理平台和定期反馈机制,以省公司为依托，充分利用全省及各地市医疗资源、人力资源和政策措施，来解决人伤管理的具体问题。,二、加强理赔队伍垂直管理及理赔线业务管理与考核的工作建议,（一）应从稳定理赔队伍入手，加强理赔专业化队伍建设，培育一支“服务、守纪、责任、奉献、团结”的理赔队伍,现有理赔工作人员的业务素质参差不齐，由于没有相应激励机制和保障机制，致使人员流动性大，理赔队伍不够稳定，不能适应快节奏的理赔工作要求。要想抓管控，首先把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍，加强专业技能建设，提高人员的综合素质。建立学习型组织，实行理赔人员学习培训积分制管理办法。采取集中培训、自学、以考代训等形式，加大培训力度，实行专业岗位任职资格制。在此基础上建立各种团队：车损险查勘、定损团队、远程核损团队、报价团队、人伤案件管理团队、未决案件管理团队、数据监控管理团队以及反欺诈团队。,二、加强理赔队伍垂直管理及理赔线业务管理与考核的工作建议,（二）完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性，建立末位淘汰制,采取互评、上评下、下评上等办法，能者上庸者下，严格对理赔人员的考核和评议，将工作、服务态度恶劣、吃拿卡要、执行力不强、工作效率低下的人员坚决调离理赔队伍，畅通出口渠道，对贡献度大的员工提高奖励机制。,（三）提高工作效率，不折不扣地将各项理赔管理规定和服务承诺措施落到实处,作为我们理赔线人员，就应当以做好理赔管理与控制，以及本职工作为目标。明确工作职责，严格执行力和理赔管理制度的落实，各司其职，各尽其责，加强差错率的考核，并把差错率考核指标列入人员管理的总框架之内，若超出监控指标，可实行一票否决制。,三、进一步强化对理赔线跑冒滴漏的监控力度,（一）坚持落实“算账经营”的总体思路，切实加强业务管控力度,对“跑冒滴漏”的管理，要把好盈利的第一关,也就是入口关,如果垃圾业务的规模继续恶性增长,那么将严重影响理赔质量和效益，我们的金牌服务也将因此而成为一句空话,没有承保质量的理赔,就不会创造出理赔服务的金牌。,2009年泰安公司的业务规模迅猛发展，尤其农险更是突飞猛进，给理赔工作带来一系列的负作用，自5月份开始禽流感疫情大面积蔓延，直至10月份达到高潮，养殖业保险的报案量达到总报案量的75%，同时，从7月份开始农作物玉米保险也发生了大面积涝灾与风灾，使得理赔线人员的理赔精力大大削弱，整天疲于应付不断增长的出险率，大量人力物力投入到农险理赔业务中，据粗略统计农业保险单项亏损达1000余万元，严重影响了车险业务的案件处理速度。,三、进一步强化对理赔线跑冒滴漏的监控力度,（一）坚持落实“算账经营”的总体思路，切实加强业务管控力度,因此，我们应当在业务管控上切实转变观念，认真落实“算账经营”的指导思想，重效益，轻市场份额，加强效益险种的发展，使理赔业务管控达到预期目标。,今年上半年，通过与产品线的沟通，我们理赔中心利用“黑灰名单”举措，摒弃了部分垃圾业务，提高了营业性大货车的承保门槛，使得车险赔付率得到有效赔控制，效果显著。,三、进一步强化对理赔线跑冒滴漏的监控力度,（二）进一步强化理赔过程中的关键节点管控,在理赔流程中努力抓关键环节、关键点的监督和管控，把现场查勘、定损核损、医疗审核、核赔作为理赔工作的关键环节，继续推行万元以上案件现场核损和更换总成件审批制度，对于5000元以上的换件车辆要安排专人进行全面复检。,一是向报价管理环节要效益。收集疑难、稀缺配件及价格昂贵车型的配件价格，加大配件价格本地化的工作力度，以小册子的形式印发给中心及分中心的定损人员，并定期进行更新。,二是向医疗审核环节要效益，加大医审力度。医疗审核节点前置，将原来的事中、事后调查逐步向事前、事中调查过渡。加大对被扶养人生活费、残疾等级及户籍身份证明的真实性等的调查力度。,三、进一步强化对理赔线跑冒滴漏的监控力度,（二）进一步强化理赔过程中的关键节点管控,三是向防范外部风险环节要效益，建立骗赔应对机制。加强与公安刑警部门的合作，共同探讨保险诈骗案件新变化的应对措施。凭借媒体网络，加大对反欺诈案例的宣传，形成严厉打击、防范骗赔案件的舆论氛围，加大对疑难案件调查的投入。,四是建立承保、产品线与理赔部门的双向沟通机制，定期反馈车辆理赔黑灰名单信息。,三、进一步强化对理赔线跑冒滴漏的监控力度,（三）进一步强化执行力建设，实行问责制管理,加强执行力建设，增强理赔管控的执行力，加强对规章制度、公司文件精神的学习，按照要求开展工作。严格遵守总公司的“财经十五条禁令”，依法合规经营。理赔线人员必须严格履行岗位职责，当好依法合规经营的坚定执行者，把好审核关，严禁以任何理由违规操作、违规理赔，严禁通过理赔渠道解决费用问题和应收保费问题。,四、建立强大的数据监控平台，加强未决案件的管理,省集中的坚强后盾应该是信息量充足的数据监控平台，其作用有两个：一是监控三大系统的衔接和典型案件的可疑数据，及时调查取证，剔除赔案水分。二是按照理赔工作时限，对环节进行监控，每天对各环节的数据进行提取，系统自动识别，提前一天告知某环节即将超时限，加大对流转时限的考核力度，确保理赔案件日清日结，做到不压案，不积案，以加快赔案处理速度。,建立未决赔案管理长效机制，对于医疗跟踪和医疗审核工作，由省公司统一组建团队，单独管理，统一标准，对未决赔案实行滚动式回访，及时反馈至立案组以便调整估损金额，使未决准备金的提取趋于准确性。,五、关于对理赔省集中的几点建议,从机动车险案件构成看，理赔管理分为三部分：未决案件的管理、车辆的核损管理和人伤案件的审核管理。,省集中应抓住关键环节进行管控，进一步加强核损和报价人员的力量，建立医疗跟踪团队，集中一批有专业水准的医疗审核专家，努力挤压人伤案件的水份，将风险管控前置，把理算核赔做为事后的辅助监督。,五、关于对理赔省集中的几点建议,建议一：在集中立案的同时，应将未决案件的管理工作一并上收。由于目前系统内未决赔案存量过大，其中有一部分为延迟立案和重开赔案的案件，这部分案件虽然份额不大，但案件处理周期过长，牵扯理赔线人员的精力却非常大，客户纠纷多、投诉多、法院划款多，希望省公司将这部分案件的理算、核赔进行省集中，以加快案件的处理速度。,建议二：应进一步加强远程核损和集中报价的力量，同时对各地市的定损及核损人员要加强业务指导。新车险理赔系统有待进一步开发，同级系统之间应相互衔接，如省级核损完毕后，如须提交省级报价，能否由省级核损人员直接提交报价，而不是转回地市级核损岗后重新提交，重复劳动，从而延长了赔案周期。,五、关于对理赔省集中的几点建议,建议三：由于通赔系统不稳定，省间通赔欠缺沟通，尤其是第三者车辆及物损的查勘、核定损工作非常困难，由物价局核损的居多，有的甚至提起诉讼，处理该类案件出险地公司一般不予配合，简单的一句话：回承保公司核定损失，草草了事，给事后的案件处理带来了困难，往往由通赔转为自赔，再完善一系列的照片扫描、定损、核损、报价程序。,建议四：核赔权限上收后，有些案件资料可从电子信息渠道流转，进行赔案审核，但是网上核赔对于假案件，不容易发现，有些小问题的沟通，稍显不便。省集中后基层公司很可能还要保留一些原有基本职能，导致理赔成本增加，重复投入。环节增加，结案效率可能降低，现在客户最不满意的就是慢。省级中心和地市县级理赔中心业务交叉，特别是大客户的服务，地市级处理要有优势。,发言完毕，谢谢大家！,