一例老年胆总管术后病人的护理查房,病史介绍,1.患者张生南，男，87岁。因“上腹部疼痛反复发作1年，再发1周”入院。 2.病人1年前开始常无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛向肩背部放射，持续时间几小时，有恶心呕吐，无畏寒发热，无黄疸，无呕血及黑便，无咳嗽，无心慌胸闷，无反酸嗳气，到铜陵市立医院就诊，行CT检查为胆囊炎 ，胆总管结石，门诊给予对症处理后症状好转后出院，此后有多次类似发作史，均保守治疗，1周前再发上腹部疼痛，无畏寒、发热，但逐渐出现皮肤黄、尿黄，故来我院就诊，现收住我院进一步检查及治疗，病程中精神好，睡眠尚正常，体重无明显下降。 3.既往1年前类似疾病史，家族史无特殊；,病史介绍,4.体格检查：体温：36.80, 脉搏：88次/分, 呼吸：20次/分, 血压：125/80mmHg，皮肤巩膜中度黄染，精神差，营养状况差，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛（-），全腹未触及明显包块，Murphy征（），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分；未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，感觉活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查：2014-6-22铜陵市立医院B超：胆总管结石 。 6.初步诊断：1.胆道感染 2.梗阻性黄疸：胆总管结石。,入院后诊疗计划,1.完善检查； 2.抗感染、补液、营养支持、保肝对症治疗； 3.做好术前准备，择期手术。,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查,常规检查（B超）,常规检查（超声心动图）,常规检查（核磁共振）,常规检查（心电图）,常规检查（动态心电图）,常规检查,胸部CT示：1、支气管炎，左肺下舌段及下叶条索状纤维化灶； 2、扫描内部分食道壁显示欠佳。 胃肠造影检查： 食管、胃及十二指肠未见明显异常征象。,治疗过程简述,7-25患者经抗炎、补液等治疗后，腹痛稍好转，复查肝功能提示：总胆红素 313.7mol/L；直接胆红素 269.8mol/L；间接胆红素 43.9mol/L；总蛋白 60.2g/L；白蛋白 26.1g/L；白球比 0.8，患者现黄疸较前好转，但营养状况差，故继续给予抗炎、补液、保肝、营养支持等治疗，择期手术。,治疗过程简述,7-30上午在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后诊断：1.梗阻性黄疸：胆总管结石，2.慢性萎缩性胆囊炎急性发作，术后携带颈静脉置管一根，镇痛泵一个，腹腔引流管一根，T管一根，尿管一根，妥善固定，标记明确，遵医嘱心电监护及供氧，准确记录引流量 术后病理,治疗过程简述,7-31患者诉切口隐痛不适，查体：皮肤巩膜中度黄染，腹平软，切口敷料干洁，无明显渗出。腹部无明显的压痛及反跳痛，T管引流约50ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约50ml淡血性液体。患者术后第一天，无特殊不适主诉，体温无明显是升高，腹部无明显压痛，予以抗炎、护胃、保肝等对症处理，协助患者翻身。 8-1患者无特殊不适主诉，查体：皮肤巩膜中度黄染，腹平软，切口敷料干洁，无明显渗出。T管引流约100ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约30ml淡血性液体。患者术后第2天，无特殊不适主诉，继续原方案处理，考虑患者携带镇痛泵且高龄，嘱其适当床上活动。 8-2患者T管引流约100ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约50ml淡血性液体。嘱：患者术后第3天，无特殊不适主诉，继续予以对症处理。镇痛泵已去除，鼓励患者多下床活动，促进肠道功能及切口的早日恢复愈合。,治疗过程简述,8-5下午患者精神较差，有咳喘，痰鸣音，体温不高，双肺呼吸音粗，可及湿罗音及痰鸣音，心律齐，腹部膨隆，切口T管渗出大量淡黄色渗液，T管通畅，胆汁尚清亮，未见明显絮状物，腹腔引流管引流液较少，移动性浊音阳性，全身有浮肿，患者主诉有解稀便多次，尿量少，近期复查血常规(住院) 白细胞计数 8.53*109/L；血红蛋白 107g/L；血小板计数 317*109/L，血生化(小)+电解质(4项) 总胆红素 237.7mol/L；直接胆红素 195.9mol/L；白蛋白 25.1g/L；丙氨酸氨基转移酶 23U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 34U/L；肌酐 51.4mol/L；钾 3.74mmol/L；钠 143.1mmol/L；氯 102.8mmol/L；钙 1.96mmol/L。患者高龄，术后胆红素下降尚可，目前低蛋白血症明显，大量腹水，咳嗽及咳痰明显，有腹泻，下病重，向患者家人告知病情，给予利尿，白蛋白输注改善低蛋白血症，加强监护，鼓励咳痰，多翻身，监测电解质及凝血功能、肝功能，密切观察病情变化，准确记录24小时尿量。 8-6患者精神尚可，监测血压平稳，体温正常，浮肿明显，有腹泻，咳喘有好转，腹部膨，切口外敷料完全渗湿，T管固定好，通畅，昨胆汁100ml，腹腔引流管少许渗液，考虑有堵塞可能。给予白蛋白输注及利尿剂应用后，15小时尿量2700ml。有腹泻，警惕二重感染可能，给予肠道益生菌口服。上腹部手术，术后卧床，防止肺部感染，鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入。,治疗过程简述,8-7患者精神尚可，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，有腹泻，咳喘有明显好转，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿，T管固定好，通畅，昨胆汁100ml，腹腔引流管少许渗液，考虑有堵塞可能。给予白蛋白输注及利尿剂应用后，昨尿量4840ml。给予营养支持治疗，补足能量，利尿剂应用，给予肠道益生菌口服，停抗生素。鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入，继观 8-8患者精神尚好，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，无明显咳嗽及咳喘，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿，T管固定好，通畅，昨尿量3400ml。给予营养支持治疗，补足能量，利尿剂应用，今复查肝功能12项+电解质(4项) 总胆红素 177.6mol/L；直接胆红素 159.3mol/L；间接胆红素 18.3mol/L；白蛋白 29.3g/L；钾 3.01mmol/L；钠 135.3mmol/L；氯 91.7mmol/L；钙 2.13mmol/L，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，监测电解质，低蛋白血症明显好转，继续保肝利胆治疗，鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入，继观,治疗过程简述,8-9患者精神尚好，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，无明显咳嗽及咳喘，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿明显好转，昨尿量2170ml。给予营养支持治疗，利尿剂应用，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，患者浮肿明显好转，无咳喘，病情有好转，停病重，继观 8-11患者体温正常，切口外敷料干燥，颈静脉置管拔除，拔除腹腔引流管，T管固定好，通畅，胆汁清亮，复查血常规(住院) 白细胞计数 16.39*109/L；血红蛋白 114g/L；血小板计数 443*109/L，血生化(小)+电解质(4项) 总胆红素 200.4mol/L；直接胆红素 164.9mol/L；白蛋白 31.0g/L；肌酐 47.9mol/L；钾 3.83mmol/L；钠 134.2mmol/L；氯 90.0mmol/L；钙 2.15mmol/L，给予营养支持治疗，利尿剂应用，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，目前低钾血症纠正，血象升高，给予头孢西丁抗感染治疗，继观 8-14患者无发热，浮肿消退，腹部膨有好转，切口外敷料干燥，T管固定好，胆汁清亮，饮食尚可，尿管拔除，停记24小时尿量，复查血常规(住院) 白细胞计数 12.05*109/L；血红蛋白 111g/L；血小板计数 498*109/L，血生化(小)+电解质(4项) 总胆红素 229.1mol/L；钾 6.39mmol/L；钠 132.1mmol/L；氯 97.2mmol/L；钙 2.17mmol/L，嘱患者停口服利尿剂应用，血钾偏高，停止补钾，复查电解质，血象有下降，仍偏高，继续头孢西丁抗感染治疗，嘱多下床活动，继观,患者体温变化,患者体温变化,患者体温变化,患者体温变化,手术当天用药情况,手术当天用药情况,手术当天用药情况,护理诊断：自理缺陷:与疼痛不适以及活动无耐力、手术后医疗受限有关。,护理目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足 护理措施 急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理，操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复 护理评价：患者能否适应该形态，生活需要是否得到基本满足,护理诊断：体温过高：早期与术后外科吸收热有关，不超过38.5度可不予以干预,护理目标：患者术后体温能够有效控制，患者感觉较舒适 护理措施 注意无菌操作，定期更换引流袋 遵医嘱定时使用抗生素 定期复查血常规 不超过38.5度可不予以药物干预，主要通过物理降温。做好家属的解释工作，讲解关于术后吸收热的感念。 超过38.5度通过物理降温未有明显改善者，可遵医嘱应用药物降温，监测降温后体温变化，注意做好防寒保暖，保持皮肤干燥，注意补充电解质 护理评价：体温是否得到有效干预，倾听患者感觉,护理诊断：睡眠型态紊乱：与疾病引起不适以及环境改变，持续输液有关,护理目标：能够叙述妨碍睡眠的因素，确认帮助睡眠的技巧 护理措施 安排有助于睡眠/休息的环境：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜，关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量；尽量减少白天的睡眠次数和时间 减少对病人睡眠的干扰：在病人休息时间减少不必要的护理活动；如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 提供促进睡眠的措施： 减少睡前的活动量，睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒；热水泡脚、背部按摩； 缓解疼痛，给予舒适的体位；听轻音乐；指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等； 起居有规律。 护理评价：患者自述取得休息和活动的最佳平衡,护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关,护理目标：痰液能够得到稀释易于咳出 护理措施： 1湿化痰液 适用于痰液粘稠而不易咳出者。保持体液平衡是最有效的祛痰措施。鼓励病人多饮水，每日饮水1500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。 2配合药物治疗 （1）雾化吸入。超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。为避免超声雾化吸入降低吸入氧浓度的副作用，可使用氧气驱动的射流雾化吸入器辅助吸入液体及药物。 （2）气管内滴入。可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。 （3）注射、口服药物。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。,护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关,护理措施： 3翻身、叩背 每12h改变体位1次，便于痰液引流。必要时用手或“自动扣击器”在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。 4体位引流 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。 5机械吸痰 适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。 6环境舒适 营造良好的休息环境，注意保暖，避免受凉，维持适宜的室温（180200C）和湿度（50%60%），既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温、干燥使痰液干结。,护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关,护理措施 7指导有效咳嗽、咳痰 （1）咳出中央气管内痰液：协助病人坐于床上