消 化 道 出 血 的 介 入 治 疗,石家庄白求恩国际和平医院 梁志会 ,消化道出血是临床常见的病症之一，通常以十二指肠悬韧带为界，将其分为上消化道和下消化道，大量出血指在数小时内失血量超出1000毫升或循环血容量的20%，如不及时有效治疗可危及生命，随着介入放射学的发展，介入治疗在病灶的诊断定位和栓塞治疗发挥了重要作用。,前言,溃疡 肿瘤 炎症 创伤 动脉瘤 血管畸形 憩室 息肉 食管静脉曲张出血（不在此讨论）,消化道出血的主要病因,消化道临近的器官疾病所致 出血性胰腺炎、胆管炎、胆管结石、胰或胆管肿瘤 全身性疾病 某些血液病、再障性贫血，血友病 药物性出血 如长期服用阿司匹林，肾上腺皮质激素等,消化道出血的主要病因,呕血、便血、休克等症状 临床表现与出血部位和单位时间出血量有关,临床表现,明确出血部位和病因 根据患者是呕血或者便血为主，及其色泽，结合病史加以判断 对于原因不明确，消化道钡餐造影，纤维内镜核素检查是必要的,消化道出血的诊断要点,对于出血量大、内科保守治疗无效，特别是小肠出血的患者，其主要价值在于直接显示出血部位（30%-60%），明确出血原因（20%-50%）可同时行导管迅速栓塞治疗。,血管造影和介入栓塞治疗,动脉造影检查，出血直接征象显示，造影剂外溢于空腔脏器内，随着造影时间延长，外溢造影剂逐渐增多，并向周围肠腔、胆管弥散，勾画出部分胃肠道，胆管轮廓，出血量小者，外溢造影剂呈小点状浅淡影，需仔细对比观察才发现。一些实验表明出血速度达0.5-1ml/分时即可显示造影剂外溢征象。,血管造影表现,出血间接征象，局部血管密集，粗细不均，小静脉及毛细血管迂曲扩张，肿瘤血管染色，畸形血管团及动脉瘤。 小息肉、憩室及其它无明显异常血管的原发病所至的消化道慢性出血，或急性出血中的静止期为动脉造影诊断的盲点。,血管造影表现,十二指肠球部溃疡出血 胃十二指肠动脉造影剂外漏（A），并向胃窦部弥散（B）,胆管内出血 由肝右前动脉分支动脉瘤破裂所致（A） 弥散的造影剂勾画出右肝管轮廓（B）,回肠出血 实质期见小片造影剂外溢（A） 二氧化碳造影见大量气体外溢至回肠（B）,胃底平滑肌肉瘤并出血 胃左动脉造影示肿瘤血管、肿瘤染色丰富， 但未见造影剂外溢（A、B）,空肠动脉畸形并出血 肠系膜上动脉空肠支见畸形血管团,十二指肠动脉分支动脉瘤破裂并出血,十二指肠癌并十二指肠动脉瘤破裂,回肠重复畸形并出血 肠系膜上动脉有一分支单独走行于左下腹部供应肠管,无论何种原因所致的消化道出血，经内科保守治疗无效，又不具备急诊手术条件，均为介入治疗的适应症。,适应症,对于空、回肠、结肠出血行肠系膜末极弓状或直动脉近端栓塞，范围不宜过大，应控制在4-5支直动脉范围内，栓塞剂以明胶海绵为宜；胃十二指肠，胃左动脉侧枝丰富，在主干栓塞是安全的，可应用钢圈；胆道出血多与医源性有关，可行相应肝内动脉分支栓塞，如：假性动脉瘤引起的出血可用钢圈栓塞。,治疗方法,栓塞成功后需行相关侧支供血动脉造影，了解是否存在出血，必要时行再次栓塞治疗。 血管栓塞治疗动脉出血即刻止血率达80%-100%。 血管加压素灌注止血适用于弥漫性胃肠出血，选择性插管至肠系膜上下动脉。以0.2ug/min的速率灌注血管加压素，20分钟后仍未控制者剂量加大至0.4ug/min，出血停止后逐渐减量，并维持24-48小时。,治疗方法,肠坏死，主要是过度栓塞所致，需手术治疗。,并发症,病例1,胃左动脉明显增粗，其末端分支紊乱，并可见造影剂外溢， 立即使用明胶海绵颗粒对其栓塞，再次造影，造影剂无外漏。,胃溃疡出血,病例2,十二指肠出血,血管造影检查发现，肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉血管紊乱，并可见造影剂外漏，立即使用明胶海绵颗粒及钢圈对其进行栓塞，再次造影显示造影剂无外漏，出血得到控制。,病例3,直肠出血,直肠上动脉右肢增粗，走形紊乱，并有明显造影剂外漏。 利用明胶海绵颗粒对其进行栓塞，栓塞后造影显示，造 影剂无外漏。,病例4,十二指肠隆部憩室并出血，血管内栓塞止血,病例5,右髂内动脉造影示右直肠下动脉多发造影剂外溢（A）；于该动脉注入明胶海绵颗粒栓塞后出血停止（B）；同一病例，左直肠下动脉亦见造影剂外溢（C）；栓塞后，出血停止（D）,thank you,2013-08,