肺结核的影像诊断,正常胸片,肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型、牛型结核杆菌。 结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参与免疫反应。 感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。,诊断,临床症状 无症状，体检发现 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦 痰检 发现结核菌，可靠。 胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、 动态观察。 用药 纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。 结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。 肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。,平片的实质与间质病变区别,病理,结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变 渗出 增殖 变质 以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为主。,细菌的致病力,机体的免疫力 + 治疗因素,病理改变的发展主要决定于：,这三个因素决定了病变的性质、病程和转归。,渗出性病变,渗出结核性肺泡炎 炎性细胞和渗出液存盈肺泡和细支气管所造成。与其他炎性渗出没有明显区别。 该过程发展：（1）好转愈合（吸收），但较一般炎症慢，并往往留有少量纤维索条改变。 （2）进展恶化。,渗出性病变的X线表现形成基础,结核菌到达肺组织局部，引起局部炎性反应，血管扩张、通透性增加，炎性细胞、血管内液渗出，形成局部片状影，结核菌繁殖，炎症继续，渗出继续，渗出液通过肺泡孔扩散，炎症扩散，（液性渗出具有流动扩散性，由于肺泡相通，在重力作用下扩散，所以病灶往往在患者背侧及右侧？），炎性渗出含细胞成份较液体要少，流动容易扩散，所以边缘不清，密度较淡。呈磨玻璃密度。如果大叶性渗出，则可以表形为致密实变影，厚度增加所致。,增殖性病变结核性肉芽组织 （开始有短暂）渗出结核结节 结核性肉芽组织纤维化愈合（纤维化是免疫力强的表现）或进展恶化 炎性细胞 结核性肉芽组织： 新生血管 结核菌 纤维细胞,大单核细胞吞噬并消化结核菌后,逐渐机化（肉芽组织形成）,增殖性病变形成X表现的基础,机体免疫力强，大量炎性细胞渗出（相对液体成份较少）包绕结核菌，形成结核结节，细胞团堆积在一起，加上组织修复，肉芽组织形成，这样形成软组织密度影，细胞团不具备流动、扩散性，所以边缘较清楚，软组织密度相对水样液体要高。这就是x线影像形成基础。,渗出或增殖 肺段或肺叶范围干酪性肺炎 发展快、融合 延支气管播撒 液化 部分吸收 排出形成空洞 干酪性病变易液化形成空洞，并经支气管播散（传染性较强），多需经钙化愈合。,变质性病变干酪性肺炎,变质性病变形成X表现基础,组织溶解坏死后，脱水，再加上肺组织坏死后，组织结构崩解，失去通气膨胀，肺组织萎谢，密度增高，另外坏死后部分液化经支气管排出，可形成空洞，在加上其间可能有部分残留正常肺组织，所以造成密度不均（相对大叶性肺炎），这是干酪性肺炎的X线表现基础。,结核病灶的播散与恶化,1，人体初次感染结核菌时，结核菌可被吞噬，经淋巴管至肺门淋巴结，少量结核菌可进入血循环播散至全身，但可能无显著临床症状）(隐性菌血症)。 2，坏死病灶侵及血管，结核菌可通过血循环播散全身，引起全身粟粒性结核，包括肺、脑膜、骨、肾等。 3，肺内结核菌可延支气管播散。 4，吞入大量结核菌，可引起肠结核、腹膜结核。 5，肺结核可直接扩散至胸膜。,病变的转归,当机体抵抗力增强，使用抗结核药治疗，病灶可逐渐愈合。 1，渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬而吸收消散，甚至不留痕迹。 2，较小的干酪样坏死或增生性病灶亦可经治疗后缩小、吸收，仅留下轻微纤维瘢痕。 3，一般病灶愈合过程常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。 4，干酪性坏死，往往有钙盐沉着，最终形成钙化灶而愈合。,1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法： 原发型肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 血行播散型肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。 继发型肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。 结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。 其它肺外结核（V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。,为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。 原发型肺结核 原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结核,（一） 原发型肺结核 Primary tuberculosis,1原发综合征 Primary complex,侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶） 结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎,X线表现,原发综合症 原发灶及周围炎 淋巴管炎 肺门及纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混 数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。 可表现为肿块,2胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核 分型 肿瘤型（结节型）：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包绕一层结缔组织，称。 炎症型；淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出，称。,X线表现,肿瘤型： 圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。 内缘与纵隔相连。 外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚 侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。 小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张，右上、中叶多。,预后 原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收 完全吸收 纤化、钙化 抵抗力下降 愈合 干酪样化、液化 干酪坏死物 空洞 经支气管播散到它处 进入血液 干酪性肺炎 血行播散,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为： 急性粟粒型肺结核 （acute miliary pulmonary tuberculosis） 亚急性(subacute)或慢性血行播散型肺结核(chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis),（二）血行播散型肺结核（） Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis,途径：,原发病灶。 气管支气管及纵隔淋巴结结核。 体内其它脏器结核（肾结核、骨结核等）,1急性粟粒性肺结核 Acute miliary pulmonary tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺 临床：发病急 高热、寒战、呼吸困难 咳嗽 头痛、昏睡、脑膜刺激征 血沉快，结核菌素试验（） 体征少 多见于儿童及原发型肺结核阶段 常须拍片检查病灶小，透视不易发现。, X线表现,早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。 约10日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，1.52mm的 粟粒状病灶(三均匀)，正常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化 数月内病灶逐渐吸收 偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死空洞,少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。 临床表现： 可不明显 反复的 发热、寒战 低热、盗汗、乏力、消瘦 由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,a.大小不一：小如粟粒，大如结节 b.密度不均：渗出-钙化 c.分布不均：主要分布两肺上中上野 d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空, X表现：,对比!,对比!,（三）继发型肺结核（） Second pulmonary tuberculosis,继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型 多为已静止的原发病灶重新活动（内源性） 偶为外源性再感染 由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段 临床表现：症状不一，一般有 中毒症状 痰菌阳性高 血沉快,（三）继发型肺结核（） Second pulmonary tuberculosis,1、浸润性肺结核X线和CT表现： 表现多种多样 A、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段 下叶背段； B、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影； C、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣” D、结核球 E、结核性空洞 F、支气管播散病变 G、硬结灶,X表现：表现多种多样,渗出浸润为主型： A：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。 B：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。 C：病灶边缘模糊，病灶内可见溶解、空洞形成。 D：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片状影。 E：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。,结核球 Tuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成 X表现： 圆、椭圆及分叶状 23cm，少数可达4cm，单发（也可多发） 锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段 密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形成，形态不一，厚壁多见） 可有层状、环状、斑点状钙化影 卫星灶,干酪性肺炎 Caseous pneumonia 见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。 大叶性大片渗出性炎变干酪坏死 小叶性干酪坏死经支气管播散而成 X表现： 大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧的肺内播散（经支气管），为斑片状边缘模糊阴影。 小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同时存在。 肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。,2.慢性纤维空洞性肺结核X线和CT表现：,A、纤维空洞: 厚壁、内壁光整； B、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连； C、肺叶变形: 病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状； D、代偿性肺气肿 E、胸膜肥厚粘连 F、纵隔向患侧移位,X线表现（了解） 锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。 同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。 由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，可合并支扩。 未被病变累及的肺野代偿性气肿。 两上胸多可见胸膜肥厚。 肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵隔移向患侧，肋膈角变钝，横膈胸膜幕状粘连。,（四）结核性胸膜炎型（） Tuberculous pleuritis,多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。 胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即可复合或独立出现。 前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。,是最常见的胸膜炎类型。浆液性多。 包括： 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎,结核性干性胸膜炎：