小儿肘部损伤的诊断与处理,张彬 黄骅市中医院骨科,小儿肘部损伤涉及肱骨远端、尺桡骨近端骨折、骨骺损伤，以及肘关节、上尺桡关节脱位等，在小儿损伤中最常见。,小儿关节部位损伤应首先考虑骨骺损伤。因为关节部位韧带和关节囊的机械强度比骨骺板大25倍，当作用于关节部位的暴力尚不足以引起韧带及关节囊损伤之前，已超过骨骺板所能耐受的程度，因而发生骨骺分离。 肘部损伤尤应注意此类损伤。肘关节脱位在小儿肘部损伤中，年龄越小，越少发生。,骨骺损伤的SalterHarris分型,小儿肘部常见的损伤有：,肱骨髁上骨折 肱骨远端全骨骺分离 肱骨外髁骨折 肱骨内上髁骨折 肱骨髁间骨折 Monteggia骨折（孟氏骨折） 肘关节脱位 桡骨小头（骨骺）骨折,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨骼损伤之一，占肘部骨折的50%60%，全身骨折的27%。发病高峰在58岁，男孩多见。按骨折类型而言，伸直型多见，约占95%，屈曲型少见。 肘内翻畸形是其最常见的并发症，据国内外文献报告可达30%57%。,损伤机制及分型,伸直型手掌着地伸肘位摔倒所致，折线由前下斜向后上方，近断端常穿过肱桡肌及肱肌，损伤桡神经、正中神经及肱动脉临床较多见； 屈曲型肘后部先着地受伤，折线由后下斜向前上方，移位一般不如伸直型严重，损伤血管及神经的机率亦较低。 另外还可分为桡偏型及尺偏型。以尺偏型多见,临床表现,肘关节疼痛肿胀，肿胀严重者可出现张力性水泡，功能障碍，肱骨髁上处环形压痛，局部可触及骨擦音及异常活动。肘后三角关系正常，这点可与肘关节脱位相鉴别。,诊断,一、外伤史； 二、肘部肿胀、疼痛、肱骨髁上处环形压痛，局部可触及骨擦音及异常活动。活动受限、骨擦音等； 三、影像学检查。,治疗,治疗原则及时准确的复位，切实有效的固定，合理的练功，适合的体位，必要的用药。 治疗目的尽快地恢复患肢的功能，防止肘部畸形。 治疗关键早期、准确地复位，可“矫枉过正” 。,治疗方法选择,一、手法整复、夹板固定； 二、尺骨鹰嘴骨牵引配合夹板固定； 三、手法整复、闭合穿针内固定； 四、切开复位克氏针内固定。 首选手法复位、夹板固定，严格掌握切开复位指征。,对于无移位的青枝骨折、裂纹骨折或有轻度前后成角而无侧方移位的骨折不必整复，只需置于患肢屈肘90、超肘夹板固定23周即可。需注意后期？ 对于移位明显的骨折，合并血管、神经损伤的骨折，陈旧性骨折者，治疗方法要视不同的具体情况，而选用相应的治疗方法。,一、手法整复、夹板固定 手法整复的关键是彻底纠正骨折远折端尺偏、尺嵌、内旋移位。 宁桡勿尺，甚则“矫枉过正” 是手法整复的重要原则。 如为单纯的伸展型术者左手拿压尺骨鹰嘴背侧。右手压于近侧骨折端上方的屈侧，两手相互对压，同时助手将肘关节屈曲即可。,手法整复前,手法整复后,手法整复后一个月,二、尺骨鹰嘴“T”型螺丝钉牵引配合夹板固定 该方法为我院小儿骨科治疗肱骨髁上骨折独特的行之有效的方法。 适应症： 1、斜形骨折 2、粉碎性骨折 3、肿胀明显者,操作方法 取尺骨鹰嘴嵴上，与尺骨鹰嘴冠突水平线的交叉点，局部麻醉后，先以一支2.0mm克氏针钻孔，然后将“T”型螺丝钉螺纹全部拧入。“T”型钉牵引负重约1.53Kg，前臂行皮肤牵引负重0.51Kg。伸直型骨折可于屈肘90120度位牵引，屈曲型骨折可于屈肘9060度牵引。 一般牵引时间23周，拆除牵引后改四夹板超肘固定，术后34周改二夹，4周后拆除夹板。,优点 1、容易定位 2、减少尺神经损伤可能 3、减少创伤及牵引针口感染可能 4、操作方便,“T”型螺丝钉,尺骨鹰嘴牵引外观图,牵引前,牵引中,去除牵引后,三、手法整复、闭合穿针内固定 大多数肱骨髁上骨折闭合手法复位并不十分困难，然而保持复位不变有时却是困难的，特别当肘部肿胀严重，屈曲不能超过90时，就难以维持骨折的稳定。这种情况下，如闭合穿入23枚直径为1.52.0mm的克氏针，问题就可得到解决。,克氏针的穿入方式：,1、传统上采用2枚克氏针经内、外髁交叉穿入固定。此类固定最稳定，但有损伤尺神经的风险。 2、目前多数采用23枚克氏针经外髁平行或交叉穿入。这同样可达到稳定的固定效果，又可避免损伤尺神经，作为首选。如确实不稳定，可增加一枚克氏针固定。,我院常采用23枚克氏针经外髁平行或交叉穿入。针尾埋入皮下软组织。石膏托固定两周后拆除，开始功能锻炼。骨折愈合后（11.5个月）取出内固定。,术前片,术后X线片,术后4周,四、切开复位克氏针内固定 严格把握切开复位适应症： 1、开放性骨折 2、新鲜骨折，合并有血管、神经损伤者 3、陈旧骨折，折端移位明显、畸形严重（3个月内）或者功能明显受限，且无法手法整复者,术前,术后,切开复位克氏针内固定的并发症，要注意 预防。 1、肘关节活动受限，以肘后路切口尤为明显 2、术后感染 3、生长障碍 4、骨化性肌炎 5 肘内翻,并发症及处理,Volkmann缺血性挛缩 可能合并有血管损伤，甚至出现Volkmann缺血性挛缩。其早期症状为剧痛、桡动脉搏动消失、肿胀明显、手部皮肤发绀发白、肤温降低、感觉麻木，被动伸直牵拉手指时产生剧烈疼痛。 处理早期切开减压。,肘内翻 肱骨髁上骨折由于其骨折部位解剖结构的特殊性及治疗方面的原因，易出现肘内翻畸形。治疗上可行肱骨髁上截骨矫形术。截骨治疗的时机现在还有争议？我们是随时发现随时矫形也没有发现有肘内翻复发 在肱骨髁上骨折的治疗过程中，一定要贯彻以预防为主的原则。关键是彻底纠正尺偏、尺嵌、内旋畸形。,1：主方活血止痛汤(赵竹泉伤科大成 ) 处方：当归12克，赤芍9克，紫荆藤9克，川芎6克，乳香6克，没药6克，落得打6克，苏木5克，红花5克，陈皮5克，三七3克。水煎服，每日1剂。 2：外用方消肿止痛膏处方：姜黄、羌活、干姜、栀子、乳香、没药各150克。共研细末，用凡士林调成60软膏，外敷患处。 中期 治法:接骨续损，和营生新。 方药 主方肢伤二方处方：生薏苡仁30克，桑寄生30克，当归12克，赤芍12克，续断12克，威灵仙12克，骨碎补12克，五加皮12克。水煎服，每日1剂。 后期 治法:补肝肾，壮筋骨。 方药 1：主方补骨方处方：当归10克，熟地黄10克，续断8克，菟丝子10克，黄芪10克，骨碎补6克，土鳖虫4克，陈皮4克。水煎服，每日l剂。 2：外用方八仙逍遥散(吴谦等医宗金鉴 ) 处方：防风3克，荆芥3克，川芎3克，甘草3克，当归6克，苍术10克，牡丹皮10克，苦参15克，黄柏6克。煎水熏洗患处，每日1剂。,神经损伤 神经损伤多为挫伤，多见于桡神经、正中神经次之，尺神经最为少见。通常骨折复位后或三个月内可自行恢复。 如超过12周仍未恢复者，可行手术探查。,肱骨远端全骨骺分离,肱骨远端全骨骺分离在儿童经常发生。如果对这种损伤不能正确认识其x线片的特征，经常发生误诊。因为肱骨远端软骨骨骺不显影，或肱骨小头，滑车骨骺尚未出现，而被误诊为肘关节脱位。,损伤机制,儿童年龄越小，肱骨远端骨骺所占据的肱骨远端体积越大。绝大多数累及肱骨远端全骨骺的骨折发生在六七岁之前，这其中又有绝大多数在二岁以前。 1、新生儿和小婴儿，旋转剪力是致伤原因，多见于难产和虐待伤。 2、在57岁年龄组，常常是间接暴力所致，多数为伸直型损伤。偶见直接暴力所致屈曲型损伤。,根据骨折远端x线表现和外髁骨骺化骨的程度分为三类：,第I类：小于12个月，外髁尚未骨化，SH I型， 无干骺端骨折块,第类： 13岁，外髁开始骨化，SH I型或合并 一薄干骺端骨块的SH II型,第类： 37岁，外髁骨化，带有干骺端大骨块的 SH II型,诊断,1、外伤史。 2、临床表现 肘部肿胀，肱骨远端局限性压痛，新生儿和小婴儿局部肿胀轻微，伤处可扪到异常活动和轻微的骨擦音。,3、x线表现 对于肱骨远端骨骺化骨中心尚未出现的新生儿和小婴儿病例，x线诊断相当困难。 肱骨远端骨骺位置能通过桡骨近端骨化部分和尺骨来确定。在肱骨远端软骨性骨骺发生骨折分离，尺桡骨近端的关系保持正常，但只是与肱骨发生错位，故常误诊肘关节脱位，肱骨远端一般向后内侧移位，极少有向前移位，与健肘关节片对比有助于明确诊断。 在II和III类中，肱骨外髁己骨化，x线诊断相对容易。,鉴别诊断,肘关节脱位、髁上骨折、外髁骨折、肱骨远端全骨骺分离 鉴别诊断示意图,外髁骨折 （3岁） 全骨骺分离（1.5岁）,肘关节脱位并内上髁骨折（14岁）,治疗,手法整复、夹板或石膏固定即可。固定体位同肱骨髁上骨折。 对于大龄儿童出现此种损伤，可在整复后予以经皮克氏针固定。 对于陈旧性的肱骨远端骨骺分离，骨痂己经出现，不应试行手法整复，如移位明显者可考虑切开复位但动作要轻巧。或日后有肘内翻畸形影响美观和功能，可行肱骨髁上楔形截骨矫形术，这样更安全，也不容易引起骨骺损伤或骨骺血供阻断的危险。但心理因素的影响要注意,我院骨科采用手法整复夹板固定配合尺骨鹰嘴“T”形螺丝钉牵引治疗不稳定的肱骨远端全骨骺分离，取得了良好的效果。,整复前,整复后,尺骨鹰嘴牵引,肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，发病高峰年龄610岁。此种骨折属于SalterHarris型骨骺损伤，是累及骨骺的关节内骨折。 骨折远端往往包括整个肱骨外髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。,损伤机制,此种骨折多由间接暴力所致，多为跌倒时手掌着地，肘伸直位或轻度屈曲外展位，暴力沿前臂传导至尺桡骨上端。由桡骨头的撞击力和尺骨半月切迹的斧刃楔入力致使肱骨外髁产生骨折并将骨块推向后外上方。 骨折线方向多由后、外上方向下延伸至前、内下方。,分型,根据骨折块的移位程度可分为： 无移位型裂纹骨折或移位甚小的骨折。 轻度移位型骨折块轻度向外移位，骨折块仍位于桡骨头和肱骨近端骨折面之间，翻转移位在90以内。 翻转移位型骨折块向外向上移位，并有旋转移位（横轴和纵轴上同时有旋转），旋转超过90，并可达180。,轻度移位,翻转移位,临床表现 伤后肘关节呈半屈伸位，功能活动障碍，肘外侧肿痛明显，外髁部压痛敏锐。骨折块分离移位时，在肘外侧可触摸到活动的骨折块或骨擦感。若摸到表面粗糙及边缘锐利的骨块，则为翻转移位型骨折。,诊断,一、外伤史； 二、肘部肿胀、疼痛、活动受限，相当于外髁部压痛敏锐，可触及骨擦音等；肘后三角关系可有改变。 三、影像学检查。,治疗,肱骨外髁骨折是不稳定的，常因伸肌的牵拉而移位，甚至在固定期间也可以发生；另外由于骨折横穿骺板，属关节内骨折，关节液浸泡骨折处，可能发生延迟愈合和不愈合。因此治疗要求解剖复位和妥善固定，最大程度恢复肘关节功能。,治疗方法的选择,一、手法整复、夹板固定。 二、手法整复、经皮穿针内固定； 三、切开复位克氏针内固定。,一、手法整复、夹板固定 手法复位要求有一定的经验和技巧的积累。骨折整复时间越早越好，最好争取于软组织肿胀未见明显肿胀前予以整复，一般一周内整复成功率较高。,陈氏正骨十四法在整复肱骨外髁骨折有独到之处。我们主张在整复翻转移位型骨折时，将前移翻转型骨折变成后移翻转型骨折，然后复位时将骨折块推向肘后方，将肘关节内收，以扩大肱桡关节间隙，利于翻转的骨折块复位。骨折块复位后，再进行肘关节屈伸展收，纠正骨折块残余移位，这一点甚为重要，以保证骨折的解剖复位和关节面的平整。,右肱骨外髁骨折，度翻转移位，整复前,整复后,二、手法整复、经皮穿针内固定 对于移位严重的翻转型骨折，手法整复后骨折块对位仍不稳定者，可采用经皮穿针内固定法。,三、切开复位克氏针内固定 对于骨折块外移和翻转经手法整复失败及陈旧性外科翻转移位骨折，可行切开复位内固定。标准肘外侧入路能充分显露骨折处。 对陈旧性肱骨外髁骨折的治疗，要采取积极态度，尽早实行切开复位及内固定，治疗结果尚较满意。,并发症,肱骨外髁骨折是骨骺损伤。骨折后由于局部血液供应障碍影响细胞生长，造成骺软