降低用药错误发生率,垫江县人民医院.胸心肝胆病区 汇报人 袁若心,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,现状把握,我科2015年8月2016年1月，出院病人1285人次，共输液组数为45456组，口服发药次数为887，其中： 用药错误1例 用药安全隐患37例,PDCA循环管理成果汇报,科室现状,上报的用药不良事件,PDCA循环管理成果汇报,品质团队,科主任 护士长 全病区医生、护士,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药途径分布图,用药错误及隐患责任群体分布图,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药错误及隐患类别分布图,发生时间分布图,PDCA循环管理成果汇报,解析事件分析,给药错误主要途径：静脉 口服 主要责任群体：3年以下的护士,PDCA循环管理成果汇报,给药错误,定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误 国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%,。【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 。【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27,PDCA循环管理成果汇报,解析头脑风暴,用 药 错 误 原 因 分 析,人,护士,医生,环,腕带,病人及家属,药师,未启用PDA,个别护士根 本不核对腕带,打印机时常出问题,机,标识,方联系统不稳定,料,环境欠舒适,相关流程欠完善,法,PDCA循环管理成果汇报,解析要因确定,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,PDCA循环管理成果汇报,为了更好地落实优质服务，胸心肝胆病区召开品管圈 第一次会议。,本着自愿的原则，我们胸心肝胆病区于2015年2月2日成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举圈长、副圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽。,PDCA循环管理成果汇报,圈 长 代小霞,副圈长 汪 兵,庄媛 胥雪莲 洪燕 黄曼红 毕月 张琳,静心圈组织构架,PDCA循环管理成果汇报,静心圈成员介绍,PDCA循环管理成果汇报,我们的圈名及圈徽,注：本次征集4个候选圈名及圈徽，全体圈员投票后（每位成员只允许投一票），静心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为静心圈。,PDCA循环管理成果汇报,圈名的意义,安全：没有危险，指患者在住院期间不受到外在因素的侵害和保证输液过程中的安全,安静：没有吵闹和喧哗，指在保持病区的安静，护士加强巡视，发现 问题及时处理，努力做到呼叫铃零使用,安康：是平安和健康的总称，指患者通过我们的精心护理能够恢复身体健康，保持生理和心理都处在健康状态,安心：放心，心情安定，指患者在住院期间能够放松心情，心 态平稳，不骄不躁，以良好的状态积极配合治疗及护理,PDCA循环管理成果汇报,圈徽的意义,绿色是生命的象征，中间有个 白色的心形，代表着纯洁的白 衣天使守护在患者身旁。寓意着我们对生命、对患者健康的不懈追求与呵护。,PDCA循环管理成果汇报,阶段一 主 题 选 定 （2015.2.10）,静心圈QCC活动成果汇报,2015年2月10日召开品管圈会议，拟定主题,静心圈QCC活动成果汇报,本期主题选定,注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。,静心圈QCC活动成果汇报,选题理由,得到主动、及时的服务，确保安全， 和谐医患关系，提高对护理工作的满意度,提升医院服务质量，树立良好信誉。,提供展示自我才能的平台， 极大地体现个人价值。,改善护理的工作质量， 创造安静的医疗工作环境。,提高工作效率和质量， 提高协作能力，增加团队凝聚力,静心圈QCC活动成果汇报,阶段二 活动计划拟定 （2015.2.16-2015.2.22）,静心圈QCC活动成果汇报,活动计划拟定表(甘特图),注： 表示计划线 表示实施线,静心圈QCC活动成果汇报,阶段三 现状把握 （2015.2.23-2015.3.1）,静心圈QCC活动成果汇报,现场把握流程,病人需求,主班护士,责任护士,输液,询问,解决问题,三查七对,执行,是,否,按铃,静心圈QCC活动成果汇报,呼叫铃使用次数及原因统计表,静心圈QCC活动成果汇报,确定改善重点,柏拉图分布结果显示，以更换液体（包括微泵静推完毕）、拔针最多，累计百分比为78.5%。依柏拉图二八定律，将此两大因素列为本期活动的改善重点。,静心圈QCC活动成果汇报,改善重点 78.50%,阶段四 目标设定 （2015.3.3）,静心圈QCC活动成果汇报,目标设定,现况值 呼叫铃使用次数 127.57次/天 圈能力 自评圈能力得分30/40 100=75 改善重点 来自柏拉图，累计百分比78.50 目标值现况值 改善值 现况值 (现况值改善重点圈能力） 127.57 (127.5778.50%75%） 47.56次/天,62.71%,静心圈QCC活动成果汇报,阶段五 解 析 （2015.3.4-2015.3.15）,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,鱼骨图制作现场,静心圈QCC活动成果汇报,阶段六 对策拟定 （2015.3.16-2015.3.30）,静心圈QCC活动成果汇报,对策拟定评分表,静心圈QCC活动成果汇报,注：全体圈员通过现场调查查找了各种各样的原因，制作了要因选定表，评价方式：重要5分，一般3分，不重要1分。8个圈员，总分120分，以“80/20”原则进行选定，96分以上被选为待解决要因。,静心圈QCC活动成果汇报,对策,阶段七 对策实施与检讨 （2015.4.1-2015.5.31）,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,科室内统一简化的护理记录,2015年3月制订,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,护理服务满意度调查表,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,静心圈QCC活动成果汇报,改善前,改善中,静心圈QCC活动成果汇报,改善后,二 级 护 士 站,静心圈QCC活动成果汇报,护士工作主动性调查表,评价方式：好 25分，较好15分，差5分，每位总分100分。,静心圈QCC活动成果汇报,阶段八 效果确认 （2015.6.1-2015.6.14）,静心圈QCC活动成果汇报,改善后-,呼叫铃声使用次数检查表,静心圈QCC活动成果汇报,有形成果,次/天,静心圈QCC活动成果汇报,改善前柏拉图,柏拉图比较,静心圈QCC活动成果汇报,效果确认,静心圈QCC活动成果汇报,无形成果,注：由圈员10人评分，每一项最高5分，最低1分，总分50分。,静心圈QCC活动成果汇报,无形成果,拉近了团队成员彼此的距离，增强了彼此的信任感。,发挥了团队每个人的潜能，让自己得到锻炼。,学会如何科学的运用QCC管理方法做好科室护理控制,增加了患者及家属对我们护理工作的满意度，提升了团队护理职业成就感。,心 得 体 会,静心圈QCC活动成果汇报,阶段九 标 准 化 （2015.6.15-2015.6.30）,静心圈QCC活动成果汇报,一、目的： 为深化优质护理，真正做到责任护士包干病人，护士临在床边，本科认真落实责任护士床边工作制，护士能在第一时间发现患者的需求，主动发现问题，减少呼叫铃声。 二、适用范围：胸心肝胆病区全体护理人员。,三、说明 1、责A2检查二级护士站物资。 2、参加晨间护理做好有关基础护理，了解病情。 3、参加集体交接班，集体交接班后由责护1.2根据病情及护理难易程度分配包干病人。 4、参加包干病人的床头交接班，带齐各种护理体检工具进行重危病人的床头交接班，做好自我介绍。 5、责任护士床边工作。与病人未发生直接关系的工作由主班、责A1护士执行，包括新病人初步接待，液体放置等。 四、注意事项 护理记录及各项治疗、护理、健康教育都在床边完成。 五、附则 （一）实施时间：床边工作于2015年4月1月实施。 （二）修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修订,静心圈QCC活动成果汇报,阶段十 检讨与改进 （2015.7.17-2015.7.15）,静心圈QCC活动成果汇报,检讨与改进,静心圈QCC活动成果汇报,标准化一效果维持,住院病人对床边工作护理服务满意度,静心圈QCC活动成果汇报,下期活动主题,降低非计划性拔管发生率,静心圈QCC活动成果汇报,Thank You!,静心圈QCC活动成果汇报,