护士长护理资料的规范管理,喀什地区第一人民医院 王莲英,标志着医院的护理管理水平,护理资料的规范化管理 管理者及时掌握护理动态 护理人员掌握信息 提高管理水平 提高护士业务素质,护理管理资料标准化,护士长 手册,各种 记录本,种类 规范,规章 制度,护理 常规,种类规范,.,1、护理人员情况 2、年工作计划、季工作计划 3、月工作计划,月工作重点, 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、业务学习、查房、会诊、疑难病例讨论登记 8、公休会记录 9、护理不良事件报告 10、季度、年度工作总结 11、质量检查记录及分析、整改，质量安全教育 12、理论、操作考核记录、晨间提问 13、护理人员绩效考核记录,内 容,种类规范,护士长目标管理、 护士长手册核心内容,护理质量 持续改进,.,1、科室质量持续改进方案或计划，质量持续改进小组名单 2、分工及职责 3、质量控制记录 4、质量持续改进记录,内 容,1、教学组长基本情况 2、带教老师基本情况 3、科室临床带教计划 4、临床护理教学记录,各种记录本,6、操作考核情况 7、教学分析总结,各种记录本,护理管理资料标准化,记录规范,时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、效果评价,项目 齐全,种类规范,制度 规章,护理核心制度 医院、科室管理制度 各班工作职责及标准,一般疾病护理常规 专科疾病护理常规 新技术/新业务护理常规,护理人员花名册 护理人员排班表,护理人员花名册,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,常组织 常整顿,常清洁 常规范 常自律,医院护理相关文件 院护函通知,文件 通知,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,科室床位及护理人力资源 配置情况 护理人员花名册 护士执业资格证复印件 护理人员排班表（近3个月） 护士调配记录,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,护理人员（新护士）岗前培训计划/在职护士培训计划 培训考核记录单 外出进修或参加学术活动汇总登记表 专科护理培训计划及课件等 培训相关资料 专科操作培训及考核记录,医院及科室护理工作计划和总结 新修订护理相关规章制度 各级护理人员岗位职责 护士长会议记录本 物资清点本（每季度清点1次，护士长及管库人员有签名）、 护理投诉纠纷登记本,护理 管理,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,护理 质量,医院质控月报表 护理质量检查结果反馈单 科室质量分析与评价 满意度及夜查房结果反馈 入院评估告知单及健康教 育表、表格式护理记录单、护嘱单,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,患者 安全,护理风险预案 住院患者十大安全目标 护理不良事件上报制度、流程 及危险因素评估表 护理不良事件登记表。,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,专科 护理,护理常规：一般护理常规、专科护理常规、新技术、新业务护理常规。 医院及科室专科护理指引(疾病护理流程） 专科护理个案等相关资料 （护理查房、护理疑难病例讨论记录、护理会诊）,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,.,-有利于体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实现持续质量改进 -有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 -有利于护理管理督导 -可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料不全,三级护理查房,护理查房 类型,按查房性质分类,三级护理查房,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及 工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房,教学查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,常规评价性查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房 类型,三级护理查房,查房对象,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少1次/月 护理组长/高级责任护士:1次/季 护士长:至少2次/月,三级查房的组织,.,物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结： *护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录： *记录人： 查房者护士长（或专科护士）/ 高级责任护士 *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,.,1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则,谢谢!,