广东省异地就医备案登记表备案编号：姓 名性 别险 种1. 职工医保2. 城乡居民医保3. 城镇居民医保人员类别1. 异地安置退休人员2. 异地长期居住人员3. 常驻异地工作人员4. 异地转诊人员登记类别1. 新增2. 变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（区、市）地区（市、州）县（区）温馨提示1 省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。3到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。备注：本人（被委托人）签名填表日期以下内容由参保地经办机构填写材料类型1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；4.转诊证明材料；2.已办理居住证：提供居住证或复印件； 5.书面承诺。3.单位提供证明； 备案有效期1.长期有效 2.参保缴费年度内有效3.有效起止时间：_年_月_日至_年_月_日经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：