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#+ 护理计划单姓名:oo 年龄:oo 科室:oo 病案号: 皮质醇增多症又称库欣或柯兴综合征,属肾上腺疾病,分为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性皮质醇症和非依赖性皮质醇症。这类疾病的直接原因是血浆中内源性皮质醇增多,常因双侧肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤引起。其临床表现有:四肢无力及肌萎缩;向心性肥胖、满月脸;腹部和腹部皮肤紫纹;精神异常,失眠,易激动;高血压、低血钾;骨质疏松;糖尿病或糖耐量低减;性腺功能紊乱等症状。其治疗可分为垂体手术、垂体放疗、药物治疗和肾上腺手术四类。常见护理问题包括:焦虑;自我形象紊乱;活动无耐力;有皮肤破损和外伤的危险;潜在并发症-切口感染;潜在并发症-肾上腺功能不足。一、焦虑相关因素:1 自身疾病困扰。2 对预后缺乏信心。主要表现:1 主诉有烦躁感,四肢无力,易疲倦。2 对相关检查和护理有轻微的抵触情绪。护理目标:1 病人主诉焦虑感减轻或消除。2 病人心情舒畅,积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。护理措施:1 热情接待病人,提供安静、舒适、无不良刺激的病室环境,介绍有关医护人员及病室有关规章制度,消除病人的陌生感。2 主动与病人交谈沟通,了解情况,及时进行心理疏导,并给予病人生活上关心体贴。3 做好家属的思想工作,取得共识,多探视、多关心病人,使其经常能感受来自家庭的温暖,增强战胜疾病的信心。4 讲述术前准备的重要性,以及各项检查、操作的目的,使病人能主动配合完善相关检查和治疗。5 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复,以消除其顾虑。6 对病人主动合作的态度,给予及时肯定和鼓励。护理评价:1 病人的焦虑感是否减轻。2 病人精神状况如何,能否主动配合进行检查和治疗。二、自我形象紊乱相关因素:1 病人形象改变,即向心性肥胖、满月脸。2 性征改变:女性男性化、多毛、乳房萎缩四肢细瘦等。主要表现:1 自卑、害羞,不愿参加社交活动。2 在乎他人的评价。护理目标:1 病人的自信心恢复。2 病人能进行正常的社交,恢复以往的生活、工作习惯。护理措施:1 讲解本病的发病原因和临床表现,说明经过手术和药物治疗后,疾病症状和体征会逐渐消失。2 利用同种病例已治愈的病友做现身宣教,鼓励和帮助病人恢复自信。3 做好心理护理,找出病人不良心态之症结,及时对症疏导,使其情绪稳定,愉快接受治疗和手术。护理评价:1 病人有无心理障碍,情绪是否稳定。2 病人有无社交障碍。三、活动无耐力相关因素:1 向心性肥胖。2 高血压致水钠潴留。3 肌肉萎缩、骨质疏松。4 手术切口疼痛。5电解质紊乱致低血钾。主要表现:1 主诉活动后疲倦、软弱无力。2 四肢水肿,活动不便。3 活动后有异常的心率或血压升高及呼吸困难。护理目标:1 病人活动耐力提高。2 病人能完成日常生活料理,如饮食、洗漱、排便等。护理措施:1 评估病人目前的活动程度和休息方式。2 循序渐进地进行活动耐力试验,与病人一起制定活动计划。指导病人自我监测耐力方法:即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏,以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次,活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次,且呼吸正常,无其他异常症状为宜。3 指导和协助病人进行日常生活自理,鼓励其尽可能做力所能及的事情。4 术后病情允许,鼓励和协助病人尽早下床活动,促进体力恢复,同时须严防摔伤。护理评价:1 病人日常生活能否做到自理。2 病人活动是否安排合理,活动后有无异常变化。四、有皮肤破损和外伤的危险相关因素:1 皮质功能亢进,皮质醇加速促蛋折分解作用。2 骨质脱钙。主要表现:1 主诉四肢无力。2 肌肉萎缩,皮肤变薄。3 拍片示骨质疏松。护理目标:1 病人的皮肤完整无损。2 病人未发生意外伤害。护理措施:1 嘱病人宜多休息,避免剧烈活动及超负荷劳动,防止病理性骨折及意外伤害。2 协助病人修剪指(趾)甲,避免抓破皮肤导致感染。3 保持床铺清洁、干燥、平整无皱。4 术后病人床上使用便器或为病人翻身按摩时,避免拖、拉动作。5 保持病人全身皮肤清洁卫生,沐浴或擦澡时,注意动作要轻柔。护理评价:1 有无皮肤破损的诱因。2 有无引起病人受伤的诱因。3 清洁皮肤及保护措施是否落实。五、睡眠形态紊乱相关因素:1 与担心疾病有关。2 术后的疼痛。3 环境改变。主要表现:1 晨起精神欠佳。2 活动无耐力。护理目标:1 精神状态佳。 护理措施:1 调解室温,整理床单位,营造舒适环境,提供更佳的睡眠环境。2 协助翻身,帮助病人取舒适体位,让病人感觉更加舒适。3 建议病人听轻音乐,避免紧张情绪,让患者更快的进入睡眠。护理评价:1 失眠是否改变。六、潜在并发症-切口感染相关因素:1 糖代谢紊乱。2 肾上腺功能不足,免疫能力低下,抵抗力下降。主要表现:1 皮下脂肪液化、坏死、感染。2 切口迁延不愈。3 血糖增高。护理目标:感染控制,切口愈合。护理措施:1 观察体温变化,术后1周每天监测体温3次,若体温超过38.5,每天监测4次,若体温超过39,每天监测6次,且依据先物理降温后药物降温的原则,进行降温处理,并记录降温效果。2 保持皮肤清洁卫生,勤擦澡,勤更衣。3 保护伤口敷料的清洁、干燥、固定,敷料渗湿、污染及时更换。4 观察切口愈合情况,发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时,及时通知医师处理。5 按医嘱使用抗生素,并观察其疗效。 护理评价:1 切口愈合情况,有无异常变化。2 体温变化情况。七、潜在并发症-肾上腺功能不足相关因素:切除分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺之后,体内糖皮质激素水平骤降。主要表现:心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降,严重者神志模糊。护理目标:1 病人能表述肾上腺皮质功能不足的临床表现。2 一旦发生肾上腺皮质功能不足,出现危象症状能被及时发现,并得到及时抢救处理。护理措施:1 及时准确执行医嘱,进行激素补充,以预防病人术后糖皮质激素水平骤降,发生肾上腺皮质功能不足。2 术后严密观察病情,若发现病人四肢无力、肌肉和关节酸痛、恶心、呕吐、血压骤降、脉快、神志模糊等症状,立即通知医师处理,并积极配合抢救。3 给予氧气吸入,增加机体需要氧量,提高血氧分压浓度。4 建立静脉通道,补液,同时使用升压药,注意防止外渗,严密监测血压、脉搏的变化,及时调整用药量。护理评价:1 病人是否出现肾上腺皮质功能不足的危象症状。2 病人的生命体征是否平稳。
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