卫生学,第三章 食物与健康,蔡美琴 上海交通大学公共卫生学院,全国高等医药院校五年制本科临床医学专业第八轮规划教材,第四节 营养与疾病,一、营养缺乏病,营养不良 营养低下 营养过剩（如肥胖症等） 营养缺乏病 蛋白质热能营养不良（PEM） 特定的营养素缺乏（地方性甲状腺肿、坏血病、贫血、干眼病等） 亚临床营养缺乏症状,不良饮食习惯 不合理的烹调方式 粮食精加工 社会因素 消化吸收不良 体内利用发生障碍 机体需要量增加或排泄增加,（一）营养缺乏病病因,原发性,继发性,营养缺乏,(二)营养缺乏病发生过程,膳食营养供给不足,组织中营养素的缺乏 动用储存,生化改变 酶系统活性 中间代谢产物堆积,功能改变,病理损害 临床症状,(三）诊断,临床表现（症状和体征） 膳食史 体格检查 实验室检查（血浆（清）、红细胞、白细胞、尿） 头发、眼、口腔、颈部 试验性治疗,蛋白质热能营养不良（PEM）,热能和蛋白质摄入不足 往往同时缺乏维生素和矿物质 常伴有感染,流行病学特点,好发人群：儿童（婴幼儿）；住院病人 地域分布：70亚洲；26非洲；4拉丁美洲和加勒比海 消瘦率（我国1992年全国营养调查）： 学龄前儿童：3.6 917岁：男：16.0；女：12.1 成人：9.5,蛋白质热能营养不良（PEM）,病 因,食物短缺 低蛋白、低能量饮食 胃肠道疾病 高代谢状态、营养素丢失增加、慢性消耗性疾病 放疗、化疗的病人,蛋白质热能营养不良（PEM）,分型和临床表现,水肿型（ kwashiorkor ）： 蛋白质严重缺乏而能量能满足需要时出现的疾病 干瘦型（ marasmus ）： 能量和蛋白质均长期严重缺乏时出现的疾病 混合型：界于前两型之间,蛋白质热能营养不良（PEM）,1.水肿型（ kwashiorkor ）,体重在标准体重的6080之间 水肿：凹陷性水肿（腹部、腿部、面部） 腹泻 贫血 突发感染 皮肤、头发改变 生长滞缓等,2.干瘦型（ marasmus ）,体重低于标准体重的60 生长发育迟缓消瘦无力 贫血 抵抗力下降 肌肉萎缩无力，皮下脂肪减少或无（“皮包骨”、蛙状腹） 神情冷漠或烦躁易怒 腹泻,（四）预防和治疗,原发性营养缺乏病的治疗 蛋白质热能营养不良的治疗 营养素缺乏的治疗 继发性营养缺乏病的治疗 治疗疾病、补充营养 临床营养支持（肠内营养支持、肠外营养支持）,（五）治疗,营养缺乏病的预防和治疗 指导合理喂养和膳食安排 补充蛋白质和能量：逐步增加、同时补充、尽量母乳喂养，及时适当添加辅食。补充途径：口服、管饲、静脉营养 补充维生素、矿物质 纠正并发症，失水、电解质紊乱、重度贫血、感染、低血糖症、心力衰竭等并发症的对症处理。 积极防治各种疾病，及时矫治先天畸型 健康监测：早发现、早诊断、早治疗,二、营养与代谢性疾病,评价肥胖病的指标,人体测量法：身高标准体重法、皮褶厚度法、体质指数法、腰/臀围比值 物理测量法：测定人体成分构成，推算体脂的含量，花费昂贵 化学测量法：操作复杂，需特殊设备，不作临床应用,此法最重要、最普遍 体质指数BMI体重/身高2 东方人（亚洲） BMI 18.5 营养不良 18.5 23.9 正常 24.0 27.9 超重 28 肥胖,体质指数法,体脂含量,专门的体脂测量仪测定 男性25 女性30可诊断肥胖病,肥胖病分类,（一）单纯性肥胖 能量摄入和消耗之间的不平衡是其发生发展的主要原因 父母肥胖等遗传因素也是其发生的一个重要方面 情绪紧张、忧郁等心理因素也有关 肥胖者中99属于单纯性肥胖,（一）单纯性肥胖,患者一般体态均称，皮下脂肪分布均匀 多数患者喜油腻及甜食，且不爱活动 容易发生肥胖的几个阶段：婴幼儿期、青春发育期、妊娠哺乳期、40岁以后成年期 成年期肥胖可带来糖尿病、高血压、脑血管意外等多种并发症，儿童期肥胖又是成年期肥胖的危险因素，要加强预防,（二）继发性肥胖 主要指由于继发于某种疾病所引起的肥胖，一般均有明显的疾病因素可寻 甲状腺功能减退：代谢率降低，脂肪动员相对减少 皮质醇增多症：皮质醇过多，而体内各部位脂肪组织对皮质激素的敏感性不同，故面部、颈背、躯干部脂肪沉积增多，而四肢脂肪分布相对减少典型的中心性肥胖,病因,遗传 肥胖基因（ob）蛋白饱食信号停止进食 基因突变 吃 肥胖的父母，其子女也肥胖的现象非常常见。研究表明单卵双胞胎发生肥胖的一致性远高于双卵双胞胎，这种一致性在青春期以前约为70%，此后由于生活环境的变化逐渐降低到30%，这说明遗传因素在肥胖的发病原因中具有一定的作用 神经调节 调节失控,饮食因素 进食营养过多 、快餐、进食快、聚餐 摄入过多，消耗减少，或兼而有之 体力活动 运动不足不仅可导致能量消耗减少，还可引起体内代谢转为更容易贮存能量的状态。 运动不足已经是引起现代人“发福” 的一个很重要的原因。交通工具的发达、家务劳动电气化，体力劳动越来越少，这样每天平均消耗的能量逐渐减少，这与肥胖的发生不无关系。,病因,肥胖症导致的健康问题 1. 心血管疾病（CVD） 肥胖加重CVD危险因素 2. 糖尿病，发病率是非肥胖者的10倍 3. 血脂代谢紊乱，脂肪合成增加，分解减少， 肝摄取FFA，血TG升高，HDL降低，CVD危险增高 4. 高血压， 肥胖伴高胰岛血症，交感N兴奋 5. 呼吸系统疾病，CO2潴留 肺源性高血压， 心脏扩大，充血性心衰,常见食物所含热能的多少(千卡/100克食物),猪油 891 内脏 100 鱼 100 蛋 200 蛋糕 319 冰砖 188 牛奶 71 奶粉 522 肉松 357,猪肉(瘦) 330 猪肉(中) 580 猪肉(肥) 800 牛肉(肥) 397 牛肉(瘦) 150 羊肉(肥) 542 羊肉(瘦) 194 鸡肉 104 鸭肉 107 鹅肉 144,常见食物所含热能(千卡/100克食物),胡桃仁 627 芝麻 660 花生米 563 西瓜子仁 555 素油 900 黄豆 359 绿豆 316,毛豆 123 蚕豆(去皮)342 蚕豆(鲜) 104 竹笋 30 蔬菜 1030 瓜类 1030 水果(平均)50,常见食物所含热能(千卡/100克）,蛋糕 319 冰砖 188 牛奶 71 奶粉 522 巧克力 532 麦乳精 368,稻米 350 面粉 350 玉米 350 糖 380 木薯 118 山芋 92,二、营养与代谢性疾病,营养与糖尿病,1、分型： 胰岛素依赖型，I型： 10%，发病年龄20y，脆性糖尿病，不稳定型，依赖胰岛素，否则易酮症酸中毒。 非胰岛素依赖性，II型： 8090%，成年人发病,发病缓慢， “三多一少”不明显，胰岛素分泌不少,但效应差 其他类型: 妊娠糖尿病,2、病因 原发性： 遗传、自身免疫、 病毒感染:腮腺炎、心肌炎、风疹 遗传基因环境因素(诱因：肥胖、多次妊娠、精神创 伤、持久性精神紧张、饮食因素、缺Zn、Cr) 继发性： 1） 胰腺损害(炎症、手术切除等) 2）内分泌疾病（肢端肥大症、嗜铬细胞病） 3）医源性 长期用药（肾上腺皮质醇激素）,营养与糖尿病,正常机体内的血糖平衡,葡萄糖摄取、肝脏糖异生、肝糖原储存,胰岛素刺激葡萄糖摄取,抑制脂肪分解,脂肪组织,碳水物化合,血糖,消化酶,胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.,胰岛素抵抗综合征,Clinical Manifestations,向心性肥胖 葡萄糖耐受不良 高血压 动脉粥样硬化 多囊卵巢综合征,生化指标异常,临床表现,糖类: 胰岛素抵抗 高胰岛素血症,脂类: 高甘油三酯TG 低高密度脂蛋白HDL-C 小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒,纤维蛋白溶解: PAI-1增加,局部脂肪代谢,I,G,G,过多的 脂肪酸,过多的 游离脂肪酸,I,I,G,G,G, 脂肪体积,皮下脂肪组织,内脏的脂肪组织,After P. Arner, 脂肪体积, 脂肪分解率,肌肉,肝脏,游离脂肪 酸氧化, 游离脂肪酸氧化, 糖异生, 葡萄糖利用,高血糖,脂肪,脂肪分解, 游离脂肪酸动员,Boden G. Proc Assoc Am Physicians 1999.,游离脂肪酸在高血糖中的作用,3.糖尿病治疗方法： 一般对症治疗 饮食治疗 口服降糖药:双胍类（降糖灵） 磺脲类：D860、优降糖、达美康 胰岛素治疗 饮食治疗是基础治疗,营养与糖尿病,DM 饮食营养治疗原则： 1 . 限制总热量 热能供给取决于治疗开始时病人的营养状况、体重、年龄、性别、体力活动情况及有无并发症等 以维持正常体重或略低于正常体重为宜 肥胖者减少热能，降低体重 消瘦者增加热能 热能需要量： 按体重及劳动情况计算,营养与糖尿病,成人糖尿病热能需要与体重的关系,营养与糖尿病,DM 饮食营养治疗原则： 2.在控制总热能基础上 适量放宽主食 单纯用饮食治疗： 开始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d 药物治疗者 血糖控制不好200-250g/d 病情稳定250-350 g/d 年老者不超过300g/d 碳水化合物最低150250g/d,否则易酮症酸中毒,营养与糖尿病,合理选择碳水化合物 碳水化合物脂肪蛋白分解酮症酸中毒 以复合碳水化合物为主 少甜食糖果 增加含纤维素多的蔬菜水果 多用血糖指数低的食物：乔麦、玉米、燕麦,营养与糖尿病,DM 饮食营养治疗原则： 2.在控制总热能基础上 适量放宽主食,常见淀粉食物的血糖生成指数（均值）,DM 饮食营养治疗原则： 3. 保证优质蛋白质供给 病人蛋白消耗量大，尿丢失蛋白多,肾功能允许应增加蛋 白摄入1g/kg.bw/d,1/3来自动物蛋白,占总能量15% 儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20。 合并肾病尿毒症，肝昏迷限制蛋白摄入，每天不超过3040g。,营养与糖尿病,DM饮食营养治疗原则： 4.限制脂肪摄入 防止或延缓心脑血管并发症 脂肪占E25%,量60g/日 限制饱和脂肪酸: 动物性脂肪 P/S = 1- 1.5 限制胆固醇300mg/日,营养与糖尿病,糖尿病人三大营养素比例 CHO 55%-60% 蛋白质15%-20% 脂肪20%-25% 少量多餐，4-6餐/日,营养与糖尿病,DM饮食营养治疗原则： 5. 高纤维饮食 40g/d 蔬菜含DF20%60%、水果谷类含10% 缓慢胃排空，减慢糖吸收 降低空腹血糖、餐后血糖 改善葡萄糖耐量、减少对细胞的刺激,营养与糖尿病,DM饮食营养治疗原则： 6.保证维生素供给 补充B族维生素：改善糖代谢和神经症状 VB1： 丙酮酸氧化脱羧必需物质 VB6 改善葡萄糖耐量 VB12: 营养神经细胞 抗氧化营养素防止并发症： VC: 防止微血管病变 VE: 抗氧化,抑制氧化应激，预防和延缓CVD并发症 VA、胡萝卜素: 抗氧化，防止视网膜病变,营养与糖尿病,DM饮食营养治疗原则： 7.保证矿物质、微量元素供给 锌：协助葡萄糖在C膜转运、与胰岛素活性有关 镁：镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗 Cr：激活胰岛素，改善糖耐量，防止视网膜病变 含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母 钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变,营养与糖尿病,DM饮食营养治疗原则： 8.根据病情，少量多餐。,营养与糖尿病,每天膳食摄入量计算： 1.热能计算： 身高cm105标准体重(kg) 按体重及劳动情况，