济宁市第一人民医院手术安全核查表科别： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：初步诊断： 手术日期： 麻醉方式： 拟行手术名称：一、麻醉前核查（麻醉师主持）：人员陈诉内容执行操作确认（）标准麻醉医师所有人准备执行操作前安全检查开始持手术/操作申请单或病历停止所有活动严格执行巡回护士所有人仪器、设备安全核查好的共同确认仪器、设备、物品等仪器设备齐备完好巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、住院号陈述患者姓名、住院号口头确认持安全核查表持病历查看手术知情同意书查看患者信息标签/腕带正确的患者巡回护士麻醉医师手术医师请确认麻醉方式陈述麻醉方式共同查看麻醉知情同意书麻醉正确巡回护士麻醉医师是否存在气道困难/误吸风险所需设备/辅助人员就位查看设备/辅助人员安全防范巡回护士手术医师麻醉医师请确认手术及麻醉关注点陈述手术关注点陈述麻醉关注点安全防范巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术名称及部位标识口头确定手术名称及标记位置口头确认三方共同查看手术部位标识左 右中 无正确手术部位巡回护士手术医师请确定手术体位口头确定患者的手术部位正确手术部位巡回护士麻醉医师请问是否有过敏史陈述过敏清单共同查看病历既往史无有安全防范巡回护士麻醉医师检查静脉通道口头确认查看静脉通路通畅巡回护士手术医师麻醉医师请确定术前抗生素陈述完整的抗生素名称和时间口头确认术前30分钟给予抗生素查看皮试结果集抗生素医嘱是否安全防范巡回护士手术医师请问是否需要体内植入物陈述所需植入物共同查看植入物是否安全防范人员麻醉医师手术医师巡回护士时间签名年 月 日 时 分二、手术前查看 Time-out（手术医师主持）：人员陈诉内容将要执行确认（）标准手术医师所有人准备执行Time-out好的护士持核查表、麻醉师持病历停止所有活动巡回护士请核查患者姓名、住院号查看或扫描患者腕带麻醉医师手术医师陈述患者姓名、住院号口头确认查看手术知情同意书确定巡回护士手术医师麻醉医师确定手术名称以及预计手术时间陈述手术名称、手术室时间_h口头确认审核手术知情同意书确定巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术部位标识口头确定手术标记位置口头确认三方共同查看手术部位左 右中 无确定正确的部位巡回护士麻醉医师手术医师请确定影像学资料口头确认口头确定读出患者姓名、住院号查看知情同意书并确认确认影像学资料与手术部位确定影像与部位一致巡回护士手术医师请确认植入物陈述所需植入物共同核查植入物是 否合适的植入物巡回护士手术医师请查看手术物品灭菌特殊用药：无 有查看物品灭菌时间无菌物品合格人员手术医师麻醉医师巡回护士时间签名年 月 日 时 分三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称_人员陈诉内容将要执行确认（）标准巡回护士所有人请确认管路口头确认检查各种管路管路通常位置正确巡回护士所有人请确认手术标本口头确认查看手术标本查看病理申请单无份数_标本正确巡回护士所有人查看皮肤完整性口头确认查看皮肤完整性是 否安全核查巡回护士所有人确认医疗设备有无故障口头确认查看医疗设备是 否安全核查巡回护士麻醉医师手术医师请确认患者去向恢复室 病房 ICU 留观室 离院选择合理医疗场所共同确认人员手术医师麻醉医师巡回护士时间签名年 月 日 时 分