商标专用权质押登记申请书 质权人名称： 法定代表人： 电话（含地区号）： 地址： 邮政编码： 代理组织名称： 出质人名称： 法定代表人： 电话（含地区号）： 地址： 邮政编码： 代理组织名称： 质押商标注册号： 申请质押原因： 质押担保主债权种类： 质押担保主债权数量： 评估价值： 质押价值： 质押期限自：至： 质权人章戳（签字）：出质人章戳（签字）：代理组织章戳： 代理组织章戳：代理人签字：代理人签字： 注： 1、未委托代理的不需填写代理栏目 2、马德里国际注册商标应在注册号前加字母G以示区分 3、共有商标质押出质人一栏需填写代表人名义并视为已经得到其他共有人的授权