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护理整体病历 江西中医药高等专科学校 范悦琪患者入院护理评估单姓名:于东和 性别:男 科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652 民族:汉 职业:退休干部 文化程度:大专以上 入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年体温:36.9 脉搏:102次/分 呼吸:22次/分 血压:132/70mmHg体重:卧床 身高:卧床意识:清楚面部表情:正常精神状态:良好语言沟通:其他既往史:无 药物过敏史:无饮酒史:无吸烟史:无是否生活在吸烟环境中:否饮食:流质营养:正常 口腔黏膜:完整食欲:正常睡眠:其他自理能力:重度依赖活动:活动受限 部位:多处 体位:强迫体位皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整 部位:多处 大小:见护理记录单排尿:留置尿管排便:其他压疮危险因素评估:感 觉:严重丧失(2分) 潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分) 活动能力:完全不能移动(1分)营 养:不足(2分) 摩擦力/剪切力:已存在问题(1分) 总评分: 9 分跌倒/坠床危险筛查项目:年龄75或小于5岁(1分) 意识障碍(2分)老年痴呆(1分) 智力障碍(1分)躁动、躁狂(2分) 眩晕、头晕、乏力(2分)体位性低血压(1分) 视力退化(1分)听力退化(1分) 尿频尿急(1分)腹泻(1分) 使用助步器(2分)关节僵硬变形(1分) 行动不便、步行不稳(2分)肌力下降(2分) 瘫痪(1分)过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分)使用降压(各1分) ICU(4分)总分=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分: 4 分对疾病的认识:认识照顾者对疾病的认识:基本了解入院宣教:已完成方法:讲解宣教对象:配偶接受能力:能接受主要护理措施:1.密切观察患者神志及生命体征变化,保持呼吸道通畅。 2.合理输液,严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅,预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。评估人:范悦琪 2016年8月12日入院记录姓名:于东和 性别:男 科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652 姓名:于东和 职业:离休性别:男 工作单位:临川区妇保医院年龄:84岁 住址:上顿路龙津路19号婚姻:已婚 供史者:患者家属出生地:江苏省 入院日期:2016年08月12日 10时00分民族:汉族 记录日期:2016年08月12日 12时30分 主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。 现病史:患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余,逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7个月前症状加重,在临川区第一人民医院ICU住院治疗,反复发热,体温在38摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理,患者病情反复,机械通气,脱机困难,于2016年04月25日行气管切开,血培养示溶血葡萄球菌,清洒假丝酵母,已行多重耐药菌隔离措施,现患者仍机械通气,因医保中结,今日出院后再次重新入院。此次起病来,患者精神、睡眠一般,鼻饲流质,留置导尿,大便正常,体重未测。 既往史:患者发现高血压病30余年,最高血压不详,长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压,平素血压控制尚可,近几年血压不高,未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病,50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗(具体不详),否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史,2007年行腰椎间盘突出减压术,无输血、外伤史,否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于江苏省海安县,1963年迁入江西抚州,否认疫区居留史,无H7N9疫区居留史,无活禽接触史,否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。 婚育史:适龄结婚,子女及配偶体健。 家族史:家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。体格检查T:36.9 P:102次/分 R:22次/分 BP:132/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,半车入室,半卧,表情自然,不能言语,神志清楚,痴呆状,不合作,问答不配合。皮肤黏膜:骶尾部及髋部可见压疮创血,余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白,无皮疹。毛发状况:稀疏。皮肤湿度正常,皮温正常,弹性正常,有水肿,压陷性水肿,无肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。头部:头颅:头形正常,头皮正常,眼:眼睑无浮肿,眼球无凸出及凹陷,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,视力检查不配合。耳:耳廓外形正常,未见分泌物。鼻:鼻外形正常,无分泌物,无鼻翼煽动。口腔:口唇红润,口腔黏膜光滑,伸舌不配合,齿龈无红肿溢脓,牙齿排列稀疏,悬雍垂居中,咽无充血。面部:气切导管固定在位通畅,劲硬,有抵抗感,气管居中,颈静脉充盈正常,颈动脉搏动正常,甲状腺未触及肿大。胸部:桶状胸,呼吸节律正常,胸壁未见静脉曲张,无结节及肿块。双乳房对称,未触及包块。呈腹式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙增宽。触诊:语颤检查不配合,未触及胸膜摩擦感,未触及皮下抢发感,叩诊,双肺叩诊呈过清音。听诊:双肺呼吸音低,两下肺可闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导不配合。心:视诊:心率:102次/分,率齐,心音低钝,P2A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。大动脉及血管:周围血管征:毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。腹部:视诊:腹部稍膨隆,无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕,脐正常,腹式呼吸存在。触诊:腹部柔软、无液波震荡,腹壁未触及肿块,无压痛,无反跳痛,无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第6肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。听诊肠鸣音弱,1次/分,无气过水音,未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器:阴毛分布正常,外生殖器发育正常,肛门:无外痔,无脱肛,无肛瘘。脊柱四肢:脊柱后凸,活动受限,无压痛及叩击痛。四肢活动受限,无畸形,关节无红肿。无杵状指、趾,双下肢稍水肿。神经系统:腹壁反射存在,双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱,四肢肌力检查不配合,双侧babinski征、Chaddock征、hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。辅助检查本院2016年8月8日头胸CT(2016-C12358)示:1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞(部分软化)2.脑萎缩、脑白质病3.双侧慢性中耳乳突炎4.两肺异常密度影,考虑感染性病变(间质性肺炎)改变5.慢性支气管炎、肺气肿6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能8.右侧胸膜肥厚。 初步诊断: 1.间质性纤维化性肺泡炎 2.慢性呼吸衰竭 3.慢性阻塞性肺病伴急性加重 4.慢性肺源性心脏病 5.肺大泡 6.陈旧性肺结核 7.腔隙性脑梗死 8.脑白质病 9.褥疮 10.气道造口状态 医师:喻莉/全志勇
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