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风湿病总论,风湿性疾病(rheumatic diseases,简称风湿病)是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。 包括:弥漫性结缔组织病(diffuse connective tissue disease)及各种病因引起的关节和关节周围软组织肌肉、肌腱、滑囊、韧带等的疾病。风湿(rheumatism)一词指关节、关节周围软组织、 肌肉、骨出现的慢性疼痛。,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病(connective tissue disease,CTD)是风湿病中的一大类,除有风湿病的慢性病病程、肌关节病变外,尚有以下特点:,一、属自身免疫病,曾称胶原病 发病因素:环境;遗传;隐蔽抗原暴露; 性别;其它 二、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变 为基础,、,三、病变累及多个系统,临床个体差异大 四、对糖皮质激素的治疗有一定反应 五、由于诊治恰当,近年来生成率明显延长,风湿性疾病的分类,一、弥漫性结缔组织病,1、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA),2、系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,SLE),3、硬皮病 (systemic sclerosis,SSc) 4、多肌炎、皮肌炎 (polymyositis,PM;dermatomyositis,DM) 5 、血管炎 (vasculitis),6、干燥综合征 (sjogrensyndrome,pSS),1、强直性脊柱炎(AS) 2、赖特(Reiter)综合征 3、银屑病关节炎 4、炎性肠病关节炎,二、血清阴性脊柱关节病,三、退行性变 骨关节炎(OA) 四、痛风、假性痛风 五、感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热 六、其它 纤维肌痛、骨质疏松等,较高的患病率,RA 0.320.36% AS 0.25% SLE 0.07% PSS 0.30% OA 50%,病理变化:炎症性反应;血管病变,一、概念 类风湿关节炎(RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病. 其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变.,类风湿关节炎,呈全球性分布,我国的患病率为0.32%0.36%,低于欧美国家白人的1,是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一. 任何年龄都可发病,80发病于3550岁.女性患者约3倍于男性.,二、流行病学,(一)遗传因素: 流行病学调查显示,RA的家族及同卵双胞胎中RA 的发病率约15,说明有一定遗传倾向.,三、病因:尚不清楚,(二)感染因素:尚无被证实有导致本病的直接感染因子.但是有一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响病情.如EB病毒等 (三)神经内分泌因素:女性患者月经前雌激素水平增高时,症状加重,月经后症状减轻;口服避孕药也可缓解病情;不良精神因素刺激后,易导致症状复发或病情加重.,抗原(不清楚)诱导自身免疫反应产生抗体,其中包括类风湿因子( Rheumatoid Factor RF). 类风湿因子:抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白,因此,RF有IgG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性。 免疫复合物沉积于滑膜激活单核吞噬细胞、CD4+T淋巴细胞IL-1等引起一系列的炎症反应关节骨质破坏,四、发病机制,关节炎的基本病理改变是滑膜炎. 滑膜增生显著绒毛,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质关节破坏、畸形、功能障碍. 关节以外的结缔组织可发生血管炎,累及中、小动脉或静脉. 类风湿结节是血管炎的一种表现,常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,也见于肺.,五、病理,六、临床表现,起病缓慢而隐匿,在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状. 有关节和关节外的表现.,(一)关节表现,早期仅表现为滑膜炎的症状,晚期出现关节破坏.以小关节受累为主,对称性,最常见腕关节、掌指关节、近端指间关节. 1.晨僵:受累关节在夜间静止不动后出现较长时间(1小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉.持续时间和关节炎症程度成正比. 2.疼痛与压痛:出现最早的症状,酸痛胀痛,多呈对称性、持续性,但时轻时重,伴有压痛.受累关节的皮肤出现褐色色素沉着. 3.肿胀:多因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起,病程较长者因滑膜增生肥厚而肿胀,4. 关节畸形:晚期关节骨质破坏或肌腱、韧带受损关节脱位或半脱位 如:尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花 5.关节功能障碍: 风湿病学会分级: I.照常工作生活 II.活动受限 III.仅能生活自理,不能参加活动 IV.生活不能自理,(二)关节外表现,1.类风湿结节:较特异的表现,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、跟腱处.大小不等,直径由数毫米至数厘米,质硬、无压痛、对称性分布.它的存在表示本病的活动性. 2.类风湿血管炎:可出现在患者任何系统,查体可见指甲下或指端出现小血管炎,少数引起局部组织的缺血性坏死.在眼造成巩膜炎,严重者因巩膜软化而影响视力. 3.肺: 肺间质病变最常见 结节样改变类风湿结节,有时液化,咳出后形成空洞. 胸膜炎,七.实验室检查,(一)血象:轻中度贫血象 (二)血沉和C反应蛋白:炎症活动时增高,非特异性.,(三)类风湿因子(RF):常规检测IgM型,滴度1:20为阳性,70%患者为阳性 是诊断RA的标准之一,不是唯一标准,并非 RA特有 正常人2%阳性,老年人可达5%阳性 多种结缔组织病(SLE,SD,SS,PM/DM)感染疾病(SBE,TB,hepatitis),肝硬化,弥漫性肺纤维化,结节病等均可阳性 病后半年才产生,有关节外表现者,滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重,预后差,(四)影像学检查: 1.X线摄片:双手指及腕关节的X线片最有价值. I.周围组织肿胀,关节骨质疏松 II.关节间隙变窄 III.关节面虫蚀样改变 IV.关节脱位或半脱位或关节强直 2.CT和MRI (五)关节滑液 (六)类风湿结节的活检,八 诊断和鉴别诊断,诊断标准: 1.晨僵持续至少1小时,=6周 2.3个或3个以上关节肿=6周 3.腕关节或掌指关节或近端指间关节肿=6周 4.对称性关节肿=6周 5.类风湿皮下结节 6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄) 7.类风湿因子阳性(滴度1:20) 以上符合4项就可诊断该病,九、治疗:,缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施 一般治疗:休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法,药物治疗,1.NSAID:抑制环氧化酶(COX),减少前列腺素的合成,具有消炎、止痛、退热、消肿.与保护胃粘膜药合用. 环氧化酶有两种同功异构体COX-1和 COX-2 选择性抑制COX-2为主的NSAID(昔布类)可减少胃肠道反应. 不宜联合运用,一种NSAID足量使用12周后无效才更改为另一种. 必须和慢作用抗风湿药联用.,2.慢作用抗风湿药 起效慢,临床症状明显 改善需16个月.虽不具备即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延 缓病情进展的作用. 从疗效和费用考虑,首选甲氨蝶呤(MTX),3. 糖皮质激素:能迅速减轻关节疼痛、肿 胀,在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可给予短效激素. 原则:不需用大剂量时则用小剂量;短期使用者,不长期使用;注意补充钙和维生素以防止骨质疏松. 关节腔注射激素一年不宜超过3次. 4.雷公藤多甙:未婚未育者慎用,(三)手术治疗:关节置换术和滑膜切除术,二、药物治疗: (一)非甾体类抗炎药(对症治疗),NSAIDs: 依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同,计量用法各异,其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其疗效,同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。,非甾体抗炎药(NSAIDs),作用机制 抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。分为COX-1与COX-2.,(二) 糖皮质激素,肾上腺皮质激素 有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则: 1、需用大量时( 如狼疮脑病)应毫不犹豫使用。 但要先除外感染。 2、不需用大量时,尽量用小量。 如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施, 或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。 3、能短期使用者尽量不长期使用。 4、需长期使用者,从一开始就确立方案,以后渐 减量至维持量。,(三)慢作用药(改善病情药),病情缓解药(DMARDs)或慢作用抗风湿药(SAARDs),1.磷酸氯喹:250mg 1次/日 羟化氯喹: 200mg-400mg 1次/日 2.青霉胺:125mg 1-2次/日渐增加至 750mg/日 、,3. 金制剂 常用口服制剂金诺芬(商品名:瑞 得) 为烷磷化氢金烃基化合物,3mg每日2次, 不良反应少。 4.柳氮磺胺吡啶(SASP) 每日05g开始,至日服00g, 连用6月无效则应换药。,病情缓解药(DMARDs)或慢 作用抗风湿药(SAARDs),5.甲氨喋呤(MTX)抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用,可口服或静注,每周520mg,疗程至少半年,主要副作用肝损害和骨髓抑制。 6.环磷酰胺(CTX)日服100mg或间日静注200mg,重者可用0g静脉冲击,3-4周一次,不良反应有骨髓抑制、胃肠反应,大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。 7.来氟米特(leflunomide) 20mg-10mg/d雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。,8.其它药物 雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。,(四)生物制剂 Remicade 嵌合人-鼠的抗TNFa的但克隆抗体;etanercept 可溶性TNFa与免疫球蛋白Fc的融合蛋白,三、特殊治疗 1、血浆置换疗法 2、康复治疗 3、外科手术治疗,),
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