裂孔性视网膜脱离 手术方法选择的新探讨,历史进程,20世纪30年代Gonin期 封闭视网膜裂孔（电凝、冷凝） 20世纪50年代 巩膜缩短术 常规巩膜扣带术的完善,1970年 Machemer首台全功能的玻璃体注吸切割机（VISC） 80年代 经扁平部三管系统玻璃体手术（PPV） 应用于复杂性视网膜脱离治疗,致病机理,周边视网膜格子样变性 萎缩性裂孔的形成 玻璃体液化 液化腔周玻璃体浓缩 变性区边缘VR粘连牵引 撕裂性裂孔形成,致病机理,玻璃体液化混浊，液化腔形成,视网膜变性,萎缩性视网膜裂孔形成,液化的玻璃体,玻璃体的浓缩及牵引,进入网膜下,网膜下腔负压吸引力下降,各种原因 如外伤、高度近视等,视网膜脱离的发生,进入网膜下,牵引性裂孔的形成,视网膜脱离发生,液流的撞击,视网膜脱离手术目的,寻找并封闭所有裂孔 神经上皮与色素上皮重新贴附 消除或缓解玻璃体视网膜牵拉 恢复屈光介质的清晰 尽可能小的手术创伤 尽可能少的并发症 尽可能多的解剖和功能康复,裂孔性视网膜脱离的治疗策略,依据 裂孔的大小、形态、分布、位置 屈光介质、VR表面增殖情况、晶体状态 合并的特殊情况等 简单型传统的外路手术 复杂型内路手术为主 灰色地带较复杂型？,简单型视网膜脱离,裂孔较小 脱离时间短、较新鲜 锯齿缘截离 玻璃体牵引不明显,传统的手术方案外路手术,巩膜扣带术硅胶垫压 双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝 联或不联合环扎 放或不放视网膜下液 玻璃体内注气,复杂性RRD,合并PVR(C、D级、APVR) 巨大裂孔（尤伴后缘翻转） 后极部裂孔（尤黄斑裂孔） 合并严重屈光介质混浊或散瞳困难 外伤性 糖尿病牵拉-裂孔型 严重葡萄膜炎继发,玻璃体视网膜手术（VRS),酌情晶状体摘除 玻璃体切割（注意前段周边部） 彻底的膜剥离技术手术成功的关键 视网膜切开、视网膜切除 重水置换、气液交换 眼内电凝、光凝 合适的眼内填充（气体或硅油）,眼内填充物的选择,严重PVR手术眼，先选C3F8 初次玻璃体手术眼，首选C3F8 手术医生的经验决定因素！,硅油的选择及使用注意,硅油可能更有利 不能坚持面向下体位者 独眼患者 某些疾病如MCV视网膜炎性网脱眼 行下方较大视网膜切开患眼 可能发生术后低眼压眼 数天内须乘飞机患者,“较复杂”裂孔性视网膜脱离,大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔 较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的 较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等 合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔 无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离,存在的问题,术中并发症 巩膜破裂 出血性或浆液性脉络膜脱离 视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑） 医源性视网膜裂孔 眼压波动（过高或过低） 损伤涡静脉,术后早期并发症 视网膜未能复位 脉络膜脱离（出血性或渗出性） 手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死,视网膜未能复位的常见原因 RPE功能下降，SRF吸收延迟 赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状 位置较后或分布较散的裂孔垫压不足 遗漏较小或较隐蔽的次孔 垫压不足以松解瓣缘牵引 牵引继续发展产生新孔或旧孔复开,术后晚期并发症 术后PVR 持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应,PVR的高危因素 术前PVR (尤B级、C级） 玻璃体积血 术前低眼压（10mmHg以下） 术前合并脉脱 网脱范围广 较复杂的撕裂孔 广泛、过量的冷凝 等,成功复位后的视功能异常 OCT或/和多焦ERG显示黄斑结构功能 黄斑水肿、神经上皮浅脱离、RPE积液 视力延迟性恢复 外层视网膜萎缩、黄斑前膜等 永久性损伤,新的手术方案 玻璃体手术（内路手术）,玻璃体切割（PPV） 尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体 近视网膜表面的高速率低负压切割技术 气液交换内路排放网膜下液 手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝 空气或C3F8（1218%）眼内充填,优势体现,彻底解除玻璃体视网膜牵拉 彻底清除导致PVR的细胞、化学因子和模版结构 清除混浊介质 内探察术前遗漏的病变 冷凝定位明确、反应适度 相对稳定可控的眼内环境 无屈光改变、双目视障、异物炎性反应等并发症 更可靠的恢复黄斑解剖及功能,更理想的解剖复位 一次性成功率 更理想的视功能恢复 早期视力提高,研究现状,自1983年至今 国内外十余项对比研究 第一个前瞻性多中心随机对照临床试验 巩膜扣带术与玻璃体手术治疗（SPR Study) 玻璃体手术在较复杂裂孔性视网膜脱离治疗中体现优势,裂孔较特殊,一次性视网膜复位率 64%92% 最终解剖成功率 82%100% 有否联合巩膜扣带 手术疗效上并无显著差异,无晶体眼、人工晶体眼,一次性复位率 84%88% 最终成功率 96%100% 探察全部周边部裂孔 无特殊并发症,两个临床报告,42例 马蹄形裂孔 未联合巩膜扣带 一次性手术成功率92.9% 二次手术最终复位率达100% PVR的发生率为0,21例 人工晶体眼 部分联合巩膜扣带 一次性手术成功率 100%,术后视力均明显提高 0.3以上45%,数例BCVA达1.2 无永久性术后并发症 部分晶体后囊下羽毛状混浊可逆 何时联合环扎？ 下方裂孔、多发性裂孔、未见裂孔、变性区广泛、合并脉脱、无晶体眼等,不可忽视的术前术后用药！ 术前，选用抗菌谱较广的抗菌素滴用预防感染 术后，选用抗炎强度较强的激素，联合抗菌素使用 术后，局部或全身用药对症处理术后患者出现的症状及不适,